Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 27.10.2015 - L 7 R 43/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Auslandsbehandlung. stationäre medizinische Rehabilitation zur Psoriasis-Behandlung am Toten Meer in Israel. selbstbeschaffte Leistung. Kostenübernahme setzt Ermessensreduzierung auf Null voraus. Krankenversicherung. Rentenversicherung. Zuständigkeitsklärung

Leitsatz (amtlich)

1. Die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Leistung der medizinischen Rehabilitation im außereuropäischen Ausland setzt regelmäßig eine Ermessensreduzierung auf Null voraus.

2. Eine Ermessensreduzierung auf Null ist bei dermatologischen Rehabehandlungen am Toten Meer in Israel nur anzunehmen, wenn inländische bzw innereuropäische Reha-Behandlungen zuvor erfolglos oder mit wenig nachhaltigem Erfolg durchgeführt worden sind.

Orientierungssatz

Zu Leitsatz 2 vgl auch LSG München vom 25.6.2013 - L 6 R 921/11.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die am …1946 geborene Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Rehabilitationsbehandlung am Toten Meer in Israel.

Die Klägerin war bis 1976 als Bürokauffrau versicherungspflichtig beschäftigt. Danach ist sie als Hausfrau und Mutter nicht mehr erwerbstätig gewesen. Seit Anfang der 1990er Jahre leidet sie an Hauterkrankungen, und zwar sowohl an einer schweren Psoriasis vulgaris palmoplantaris als auch an einer Psoriasis arthropathica. Bereits in den Jahren 1997, 1999 und 2000 führte die Klägerin in Kostenträgerschaft der beigeladenen Krankenkasse bzw. ihrer Rechtsvorgängerin stationäre Rehabilitationsbehandlungen im Deutschen Medizinischen Zentrum am Toten Meer in E_ B__/Israel durch, wobei sie sich die Leistungen 1999 nach vorheriger Leistungsablehnung durch die beklagte Krankenkasse zunächst selbst beschafft hatte. Im dagegen geführten Klageverfahren (S 8 KR 73/91) gab die Beigeladene nach Einholung eines Sachverständigengutachtens durch das Sozialgericht Lübeck ein Anerkenntnis auf Erstattung der von der Klägerin verauslagten Kosten ab.

Im Februar 2005 beantragte die Klägerin erneut gegenüber ihrer Krankenkasse, der beigeladenen BKK Mobil Oil, die Gewährung medizinischer Rehabilitationsleistungen im Deutschen Medizinischen Zentrum am Toten Meer. Die Beigeladene lehnte die Leistungserbringung ab und verwies auf die Zuständigkeit der Beklagten. Mit Antrag vom 18. März 2005 begehrte die Klägerin von der Beklagten die Gewährung entsprechender medizinischer Rehabilitationsleistungen in Israel. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 5. April 2005 ab und führte zur Begründung aus, die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Gewährung einer Rehabilitationskur zu Lasten des Rentenversicherungsträgers, die sie darstellte, lägen bei der Klägerin nicht vor. Dagegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 11. April 2005. Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein Gutachten der dermatologischen Sachverständigen Dr. W. ein, welches diese am 23. Mai 2005, eingegangen bei der Beklagten am 26. Mai 2005, aufgrund einer ambulanten Untersuchung der Klägerin am 9. Mai 2005, erstattete. Darin diagnostizierte sie bei der Klägerin eine Psoriasis vulgaris und eine Psoriasis arthritis und führte aus, die Klägerin sei durch die Erkrankungen in ihrer Lebensführung stark eingeschränkt. Bis dato seien die Aufenthalte am Toten Meer einzig hilfreich gewesen. Zur Linderung der Beschwerden sowie zum Erhalt ihrer Arbeitskraft als Hausfrau sei daher eine medizinische Rehabilitation am Toten Meer sinnvoll.

Zwischenzeitlich hatte sich die Klägerin mit Schreiben vom 22. Mai 2005 an die Beklagte gewandt, um eine kurzfristige Entscheidung gebeten und eine Frist bis zum 31. Mai 2005 gesetzt.

Am 9. Juni 2005 buchte die Klägerin eine vierwöchige stationäre Behandlung am Toten Meer, die sie vom 12. Juni bis 10. Juli 2005 absolvierte. Sie zahlte für diese Behandlung im Voraus 3.540,00 EUR. Rechnungssteller war dabei die Firma O. K.-Reisen aus B. Die reine medizinische Behandlung wurde dabei mit 700,00 EUR in Rechnung gestellt. Die restlichen Kosten entfielen auf die Unterkunft in einem Doppelzimmer, die Flugkosten, einen All-Inclusive-Zuschlag, einen Business Class-Zuschlag sowie Nebenkosten der Flugbeförderung.

Mit Bescheid vom 16. Juni 2005 gewährte die Beklagte der Klägerin eine dreiwöchige stationäre Rehabilitation in der Reha-Klinik Wa. in Bad A. Am 14. Juli 2005 wies die Klägerin die Beklagte darauf hin, dass sie sich die Reha-Maßnahme am Toten Meer inzwischen selbst beschafft habe und legte vorsorglich Widerspruch gegen die Leistungsgewährung in Bad A. ein. Nach Anhörung der Klägerin nahm die Beklagte daraufhin den Bescheid vom 16. Juni 2005 zurück.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Januar 2006 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. In der Begründung führte sie aus, die Kosten für die Behandlung am Toten Meer könnten nicht erstattet w...