Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 10.12.2008 - L 5 KR 86/08 KL

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Wahltarif für integrierte Versorgung. Ausschluss von Prämienregelung zu Lasten der Versicherten

Leitsatz (amtlich)

§ 53 Abs 3 SGB 5 idF ab 1.4.2007 schließt eine Prämienregelung zu Lasten der Versicherten aus.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 5.000,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Genehmigung einer Satzungsänderung.

Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss am 2. Juli 2008 in seiner Satzung u. a. in einem neuen § 13f einen Wahltarif für die integrierte Versorgung nach § 140a Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V). In § 13f Abs. 1 ist vorgesehen, dass die Teilnahme an dieser Versorgung für die Versicherten freiwillig ist. In dem hier streitgegenständlichen Abs. 3 heißt es: “Die BKK regelt in dem o. a. Verzeichnis auch die Höhe der Prämie, die der Versicherte, der an der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V teilnehmen möchte, monatlich für die Dauer der Teilnahme zahlen bzw. erhalten soll.„ Den Antrag der Klägerin, diese Satzungsänderung zu genehmigen, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19. August 2008 ab. Die Worte “zahlen bzw.„ in Abs. 3 seien zu streichen. Zur Begründung gab sie an, dass im Rahmen von § 53 Abs. 3 SGB V nur Prämienzahlungen an die Versicherten möglich seien, um die Teilnahme an den besonderen Versorgungsformen zu fördern. In einem Telefonat mit der Klägerin vom 26. August 2008 bestätigte die Beklagte ihre Auffassung, der Wortlaut des § 53 Abs. 3 SGB V sehe lediglich eine Prämienzahlung “für„ die Versicherten im Gegensatz zu z. B. § 53 Abs. 5 SGB V vor, der eine Prämienzahlung “durch„ die Versicherten ermögliche. Auch sei der Gesetzesbegründung zu entnehmen, dass die Teilnahme an der besonderen Versorgungsform ausdrücklich gefördert werden und daher der Teilnehmer Vergünstigungen erhalten solle. Seine Kostenbeteiligung wäre kontraproduktiv. Die Beklagte wies in dem Telefonat darauf hin, dass der in § 53 Abs. 3 SGB V verwendete Begriff der Prämienzahlung in der privaten Versicherungswirtschaft stets eine Zahlung an das Versicherungsunternehmen beinhalte.

Die Klägerin wendet sich gegen die Ablehnung mit ihrer am 4. September 2008 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingereichten Klage. Zur Begründung trägt sie vor: Der Gesetzgeber habe mit der Verabschiedung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) die Krankenkassen in § 53 SGB V verpflichtet, so genannte Wahltarife einzuführen. Dem sei sie auf Basis des Abs. 3 der Vorschrift mit dem hier streitigen Satzungsnachtrag nachgekommen. Die Beklagte lege den in dieser Vorschrift enthaltenen Begriff der “Prämienzahlung„ entgegen dem üblichen Wortsinn dahingehend aus, dass dieser ausschließlich als Prämie an die Versicherten gemeint sei, während unter dem Begriff der Versicherungsprämie allgemein eine (Beitrags-)Zahlung des Versicherten an die Versicherung verstanden werde. Sie, die Klägerin, beabsichtige eine telemedizinische Versorgung für Versicherte mit coronaren Erkrankungen, der ein von ihr geschlossener Vertrag zur integrierten Versorgung mit der P. H. T. S. GmbH zugrunde liege. In Frage komme die geplante Versorgung für Versicherte mit diversen Herzerkrankungen. Sie würden mit einem mobilen EKG-Messgerät ausgestattet, welches deren Vitalparameter zu vorher festgelegten Zeiten oder bei Bedarf an das telemedizinische Zentrum übermittle. Neben einer verbesserten Versorgung der Patienten führe dies zu einer Kosteneinsparung auf Seiten des Kostenträgers, letzteres aber nur, wenn die Versicherten diese telemedizinische Behandlungsmöglichkeit auch tatsächlich nutzten. Sie, die Klägerin, habe auf der Basis der Absprachen mit dem Leistungserbringer für jeden teilnehmenden Versicherten eine jährliche Pauschalvergütung in Höhe von 1.950,00 EUR zu leisten. Ließen sich die Versicherten das Gerät nur liefern, ohne es tatsächlich zu nutzen, erweise sich die Versorgung als unwirtschaftlich. Die beabsichtigte “symbolische Kostenbeteiligung der Versicherten„, sei in einer Höhe von 8,50 EUR pro Monat geplant. Die Prämie diene dazu, die Inanspruchnahme von Leistungen im Sinne des § 12 SGB V auf das notwendige und wirtschaftliche Maß zu begrenzen. Aufgrund von Gesprächen mit der Beklagten sei sie zunächst von einer Genehmigung ausgegangen, der ablehnende Bescheid habe sie überrascht. Das Gesetz selbst enthalte keine Legaldefinition des Begriffs der Prämie. § 33 Versicherungsvertragsgesetz verwende diesen Begriff selbstverständlich und ausschließlich nur für das vom Versicherten zu zahlende Entgelt als Gegenleistung für den vertraglichen Versicherungsschutz. Dies entspreche auch dem allgemeinen Sprachgebrauch im Rahmen des deutschen Rechtssystems, in dem die Prämie als das im Rahmen des Versicherungsvertrages vom Versicherungsnehmer zu zahlende Entgelt für die Vertragsleistung bezeichnet werde. Entsprechen...