Nachgehender Leistungsanspruch

Zusammenfassung

 
Begriff

Beim nachgehenden Leistungsanspruch handelt es sich um ein zeitlich begrenztes Fortbestehen von Leistungsansprüchen aufgrund der zuvor bestandenen Mitgliedschaft, wenn und solange die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen hierfür (noch) vorliegen. Dadurch werden Lücken im Versicherungsschutz vermieden, die sich insbesondere durch einen Arbeitgeberwechsel ergeben können. Es wird vermieden, dass jede kurzfristige Unterbrechung der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung zum Verlust der Leistungsansprüche führt.

Nachgehende Ansprüche können Ansprüche aus Versicherungsfällen sein, die sowohl bis zur Beendigung der Mitgliedschaft als auch innerhalb der Monatsfrist nach dem Ende der Mitgliedschaft eingetreten sind.

 
Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: § 19 Abs. 1 SGB V regelt den Grundsatz, dass Leistungsansprüche mit dem Ende der Mitgliedschaft erlöschen. Den nachgehenden Leistungsanspruch für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger und deren familienversicherten Angehörigen findet sich in § 19 Abs. 2 SGB V. Den nachgehenden Leistungsanspruch für familienversicherte Angehörige bei Tod des Mitglieds bestimmt § 19 Abs. 3 SGB V.

Die Abgrenzung zur freiwilligen Mitgliedschaft als obligatorische Anschlussversicherung befindet sich in § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Weitere Hinweise enthält das Gemeinsame Rundenschreiben zu den Auswirkungen des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der GKV im Versicherungs- und Beitragsrecht (GR v. 31.7.2013). Ein wichtiges Urteil zur Prüfung des nachgehenden Leistungsanspruches hat das BSG am 4.3.2014 (BSG, Urteil v. 4.3.2014, B 1 KR 68/12 R) gefällt.

1 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger

Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht ein nachgehender Anspruch nur, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Erwerbstätigkeit ist sowohl eine gegen Entgelt ausgeübte Beschäftigung als auch eine selbstständige Tätigkeit. Ob eine geringfügige Beschäftigung ebenfalls als Erwerbstätigkeit in diesem Sinne gilt, ist gesetzlich nicht eindeutig geregelt. Auch in den einschlägigen Kommentaren zum SGB V besteht keine einheitliche Meinung dazu. Da für die Zeit einer geringfügigen Beschäftigung aufgrund der Krankenversicherungsfreiheit aber ein Bedarf an Leistungen bestehen, dürfte ein nachgehender Leistungsanspruch nicht ausgeschlossen sein.

Den nachgehenden Anspruch haben auch die mitversicherten Familienangehörigen des Versicherten, es sei denn, die Familienversicherung endet vor dem Ende des nachgehenden Anspruchs. Auch ein Krankengeldanspruch besteht, sofern die vorherige Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch bestand.

 
Achtung

Freiwillige Versicherung

Freiwillig Krankenversicherte[1] haben keinen nachgehenden Leistungsanspruch.

2 Vorrang einer Familienversicherung

Die Familienversicherung geht dem nachgehenden Anspruch nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V vor. Daher sind bei Versicherten mit Anspruch auf Familienversicherung jegliche Leistungsansprüche im Rahmen eines nachgehenden Anspruchs gesetzlich ausgeschlossen. Dies bedeutet, dass in keinem Fall Krankengeld im Rahmen eines nachgehenden Anspruchs zu zahlen ist, wenn gleichzeitig ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

3 Zuständige Krankenkasse

Für die Gewährung des nachgehenden Anspruchs ist die Krankenkasse zuständig, deren Mitglied der Versicherte war. Wird während eines nachgehenden Anspruchs eine neue Mitgliedschaft begründet, erhält der Versicherte die Leistungen nur aus dieser Versicherung, auch wenn die Leistungen aufgrund des nachgehenden Anspruchs günstiger wären.

4 Abgrenzung zur freiwilligen Mitgliedschaft als obligatorische Anschlussversicherung

Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden als freiwillige Mitgliedschaft fort. Dies gilt nicht, wenn das Mitglied innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt erklärt.

Auch gilt dies nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn

  • die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder
  • ein nachgehender Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V besteht, sofern im Anschluss daran, das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.[1]

Steht fest, dass spätestens nach Ablauf des Monats nach Ende der Versicherungspflicht, d. h. nach dem Zeitraum des möglichen nachgehenden Anspruchs, ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall zustande kommt, sind Leistungsansprüche aus dem nachgehenden Anspruch zu erfüllen. Die freiwillige Mitgliedschaft als obligatorische Anschlussversicherung tritt während solcher "Übergangszeiträume" hinter den nachgehenden Anspruch zurück.

Versicherungslücke von mehr als einem Monat

Wird der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von maximal einem Monat ausgeschöpft, ohne dass sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt, wird die freiwillige Mitgliedschaft als obligatorische Anschlussversicherung während des gesamten Unterbrechung...

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