LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 03.09.2015 - L 5 KR 36/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütung für Herzerkrankung. keine weitere Vergütung für Hämodialyse

Orientierungssatz

Ein Krankenhaus kann neben der Vergütung nach der Fallpauschale F49B der Anl 1 Teil a des Fallpauschalenkataloges von 2011 (juris: FPVBG 2011) wegen einer Herzerkrankung keine weitere Vergütung für eine von einem fremden Leistungserbringer durchgeführte Hämodialyse beanspruchen.

Normenkette

KHEntgG § 2 Abs. 1 S. 2, Abs. 2 S. 2 Nr. 2, S. 3, § 7 S. 1 Nr. 1, § 9; SGB V § 109 Abs. 4 S. 1, § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1, § 301 Abs. 2 S. 2

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 17.12.2014 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob das klagende Krankenhaus gegen die beklagte Krankenkasse Anspruch auf weitere Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.752,93 € nebst Zinsen hat.

Die Klägerin betreibt das nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassene Städtische Krankenhaus in Pirmasens, das nicht über eine eigene Dialyseeinrichtung verfügt. In dieses wurde der 1930 geborene, seit 21.07.2010 dialysepflichtige Versicherte der Beklagten R B (im Folgenden: Versicherter) am 17.11.2011 bei bestehender Angina ≪noindex≫ pectoris -Symptomatik stationär aufgenommen. Nachdem eine Koronarangiographie die Indikation zu einer aktiven chirurgischen Myokardvaskularisation ergab, wurde der Versicherte am 24.11.2011 in die U des S verlegt, wo wegen der multiplen Vorerkrankungen die indizierte Therapie jedoch nicht möglich war. Der Versicherte wurde am 25.11.2011 in das klagende Krankenhaus zurückverlegt, wo durch die weitere Behandlung bis zum 12.12.2011 eine Stabilisierung seines Zustands erreicht werden konnte. Am 12.12.2011 wurde der Versicherte sodann in das W -K verlegt, wo am 15.12.2011 eine aortokoronare Bypassoperation durchgeführt wurde. Während der Aufenthalte des Versicherten im klagenden Krankenhaus erfolgten jeweils am Dienstag, Donnerstag und Samstag ambulante Dialysen durch die N P GmbH, die im Krankenhaus in gemieteten Räumen eine Nebenstelle unterhält; deren Leistungen wurden gegenüber der Beklagten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gesondert abgerechnet.

Die Klägerin führte die Krankenhausaufenthalte des Versicherten vom 17.11.2011 bis zum 24.11.2011 und vom 25.11.2011 bis zum 12.12.2011 zu einem Fall zusammen und rechnete diesen am 20.12.2011 auf Basis der Fallpauschale nach DRG-Version 2011 F49A Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 6.871,29 € ab. Hierbei wurden u.a. die insgesamt elf Dialysen als Prozeduren nach OPS-301 (Version 2011) 8-854.2 Hämodialyse: Intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation kodiert. Hiergegen wandte die Beklagte mit Schreiben vom 23.12.2011 ein, die durchgeführten Hämodialysen seien gemäß § 2 Abs. 2 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) nicht Bestandteil der Krankenhausleistungen und aus diesem Grunde nicht in den Prozess der DRG-Zuordnung einzubeziehen. Da ohne die Prozeduren nach OPS-301 8-854.2 im Rahmen des Groupierungsvorgangs die Fallpauschale nach DRG F49B Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff resultierte, zahlte die Beklagte den sich danach ergebenden Betrag in Höhe von 5.118,36 € für die Krankenhausbehandlung des Versicherten am 04.01.2012 an die Klägerin.

Am 10.09.2012 hat die Klägerin daraufhin in Höhe des Restbetrages Zahlungsklage zum Sozialgericht Speyer (SG) erhoben. Sie hat geltend gemacht, bei der Zuordnung des Behandlungsfalls zu einer Fallpauschale seien die durchgeführten Hämodialysen als signifikante Prozeduren gemäß Ziffer P001f der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2011 (DKR 2011) zu berücksichtigen. Dem stehe § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG nicht entgegen, da die Erlösrelevanz der Prozedur nicht bedeute, dass diese als solche mit dem Charakter einer zu vergütenden Einzelleistung in Rechnung gestellt werde; tatsächlich habe sie, die Klägerin, der Beklagten das bei Abrechnung von Dialysen als allgemeine Krankenhausleistung anfallende Zusatzentgelt nicht in Rechnung gestellt. Ihre Vorgehensweise sei auch mit der Kalkulationssystematik des DRG-Systems vereinbar, da der im DRG Grouper hinterlegte Groupierungsalgorithmus dem höheren Kostenaufwand bei dialysepflichtigen Patienten - völlig unabhängig von dem konkreten Kostenaufwand der Dialyse - Rechnung trage. Bestätigt werde ihre Auffassung durch den Umstand, dass § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zwar Leistungen der Belegärzte sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger von den Krankenhausleistungen ausnehme, die Kodierung belegärztlich erbrachter Leistungen bisher jedoch bundesweit in keinem einzigen Fall mo...