LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.10.2006 - L 16 KR 21/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. Vergütungsansprüche eines Pflegedienstes bei Fehlen von vertraglicher Beziehung

Orientierungssatz

1. Ist ein Pflegedienst dem jeweilig geltenden Rahmenvertrag zur Durchführung der häuslichen Krankenpflege, häuslichen Pflege und Haushaltshilfe nicht wirksam beigetreten, können Zahlungsansprüche nicht geltend gemacht werden.

2. Ein Zahlungsanspruch kann auch nicht auf Bereicherungsrecht bzw auf Geschäftsführung ohne Auftrag oder auf das Rechtsinstitut der culpa in contrahendo gestützt werden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.01.2008; Aktenzeichen B 3 KR 2/07 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 19. August 2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert beträgt für das Berufungsverfahren 1.972,84 EUR. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist (nur noch) ein Anspruch der Klägerin auf Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die ihre Rechtsvorgängerin für Versicherte der Beklagten im Zeitraum März und April 2002 erbracht hat. Zum 01.11.2005 ist die Klägerin, die "Pf.mobil T L GmbH", aus der Einzelfirma "Pflegedienst Pf.mobil T L" hervorgegangen.

Die am 00.00.1967 geborene Geschäftsführerin und zugleich Leitende Pflegefachkraft (Pflegedienstleiterin -PDL-) der späteren Klägerin, Frau T L, schloss im Jahre 1989 eine dreijährige Ausbildung zur Krankenschwester ab. Sie übte u. a. in der Zeit vom 01.07.1996 bis zum 31.12.2001 eine selbständige Tätigkeit in der "L Pflegedienst O & L GbR" in L aus. Zum 01.03.2002 plante sie eine Betriebsneugründung, zunächst unter der Einzelfirma "Pflegedienst Pf.mobil T L", wiederum in L. Sie schloss sich am 24.01.2002 dem Landesverband freie ambulante Krankenpflege (LfK) NRW an. Dieser hatte am 22.09.1998 einen Rahmenvertrag gemäß §§ 132, 132a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Durchführung der häuslichen Krankenpflege, der häuslichen Pflege und der Haushaltshilfe mit der Beklagten, der Innungskrankenkasse (IKK) Nordrhein und der Krankenkasse der Rheinischen Landwirtschaft abgeschlossen. Nach § 2 des Rahmenvertrages gilt dieser u. a. für alle dem LfK NRW angeschlossenen Träger der ambulanten Krankenpflegeeinrichtungen, die nach Maßgabe des § 3 des Rahmenvertrages beigetreten sind. § 3 des Rahmenvertrages enthält u. a. folgende Regelungen:

"Voraussetzung für den Beitritt zum Rahmenvertrag ist, dass der Träger der ambulanten Krankenpflegeeinrichtung schriftlich alle Vereinbarungen dieses Rahmenvertrages sowie alle Änderungen und Ergänzungen der gemäß § 21 zustande gekommenen Folgevereinbarungen anerkennt (sog. Anerkenntniserklärung nach Anlage 1). Mit der Abgabe der schriftlichen Anerkenntniserklärung gemäß Anlage 1 und der Vorlage der erforderlichen Unterlagen (Abs. 3) zeigt der Leistungserbringer verbindlich an, dass er die Voraussetzungen dieses Rahmenvertrages erfüllt. Die Anlage 1 ist über den LfK NRW den von den Krankenkassen genannten zuständigen Stellen unverzüglich zuzuleiten. Mit der Anerkenntniserklärung (Anlage 1) hat der Leistungserbringer folgende Unterlagen vorzulegen: a)Beglaubigte Kopien der Qualifikationsnachweise des eingesetzten Personals; b)einen aktuellen Auszug aus dem Bundeszentralregister der Generalbundesanwaltschaft für sich, die leitende und die stellvertretende Krankenpflegefachkraft. Der Auszug soll nicht älter als drei Monate sein. c)Auf Verlangen der zuständigen Stellen sind im Einzelfall weitere Unterlagen vorzulegen, um die Erfüllung der Voraussetzungen nach diesem Vertrag nachzuweisen."

Wegen der weiteren Regelungen wird auf den o. g. Rahmenvertrag verwiesen.

In der Absicht, mit Wirkung zum 01.03.2002 dem Rahmenvertrag beizutreten, legte die Rechtsvorgängerin der Klägerin ihre Vertragsbeitrittsunterlagen dem LfK NRW vor, der sie am 24.01.2002 an die Beklagte weiterreichte. Nach Durchsicht der eingereichten Unterlagen teilte die Beklagte der Rechtsvorgängerin der Klägerin unter dem 01.02.2002 mit, dass noch folgende Unterlagen nachzureichen seien: - Nachweise über die Tätigkeit(en) der für die stellvertretende PDL vorgesehenen B T während der letzten fünf Jahre; - Führungszeugnis der stellvertretenden PDL; - Arbeitsverträge aller Mitarbeiter; - Beglaubigte Kopien der Nachweise der Berufsurkunde des examinierten Krankenpflegers N O, geb. am 00.00.1942, und der Frau T; - Bestätigung des Gesundheitsamtes, dass die erforderlichen Voraussetzungen erfüllt seien; - Sozialversicherungsnachweise der beschäftigten Mitarbeiter. Eine weitere Bearbeitung könne nur nach Eingang der Unterlagen erfolgen.

Daraufhin übersandte die Rechtsvorgängerin der Klägerin unter dem 05.02.2002 das Führungszeugnis von Frau T, am 15.02.2002 per Fax eine Bescheinigung ihres Steuerberaters, dass die sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer ordnungsgemäß zum 01.03.2002 angemeldet werden würden, sowie am selben Tag (unvollständige) Arbeitsverträge von Frau T, Frau K T1 (Pflegehilfskraft) und Herrn ...