LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.02.2003 - L 5 KR 33/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Duisburg (Entscheidung vom 28.01.2002; Aktenzeichen S 7 (9) KR 91/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 22.07.2004; Aktenzeichen B 3 KR 5/03 R)

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.01.2002 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 02.12.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.2000 verurteilt, die Klägerin von den Kosten der Versorgung mit einem Rollstuhl in Höhe von 2.351,25 Euro freizustellen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Versorgung der in einem Pflegeheim lebenden Versicherten mit einem Lagerungsrollstuhl.

Die 1912 geborene Klägerin ist als Rentnerin bei der Beklagten versichert. Sie leidet an einer fortgeschrittenen senilen Demenz (Alzheimer), ferner bestehen Beugekontrakturen an allen Extremitäten. Sie lebt in einem Pflegeheim und ist in die Pflegestufe III als Härtefall eingestuft.

Mit einer vertragsärztlichen Verordnung der Dres. H .../S ... vom 09.09.1999 beantragte die Klägerin die Versorgung mit einem Faltrollstuhl mit verstellbarer Rückenlehne und Fußstützen sowie mit einer Fixationsweste für den Oberkörper. Nachdem die Beklagte nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die beabsichtigte Ablehnung des Antrags mitgeteilt hatte, führte Dr. S ... in einem Schreiben vom 16.10.1999 aus: Die Klägerin sei wegen einer fortgeschrittenen senilen Demenzbettlägerig. Zur Dekubitus- und Pneumonieprophylaxe werde sie regelmäßig in einen Rollstuhl gesetzt. Da sie aus einem herkömmlichen Faltrollstuhl mehrfach herausgefallen sei, sei ein Lagerungsrollstuhl erforderlich. Das Pflegeheim wies in einem Schreiben vom 15.11.1999 darauf hin, die Klägerin werde nach dem Waschen in einen Rollstuhl gesetzt. Da sie nicht in der Lage sei, über einen längeren Zeitraum aufrecht zu sitzen, sei ein Lagerungsrollstuhl mit Fixationsweste erforderlich. Sie könne dadurch auch wieder an gesellschaftlichen Veranstaltungen im Heim teilnehmen; sie verbringe täglich 5 bis 6 Stunden im Rollstuhl. Dr. S ... vom MDK meinte zu diesem Vorbringen, nach dem Pflegegutachten sei die Klägerin gar nicht in der Lage, den überwiegenden Teil des Tages sitzend im Rollstuhl zu verbringen, erst recht könne sie nicht am gesellschaftlichen Leben teilnehmen.

Mit Bescheid vom 02.12.1999 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, von der Leistungspflicht der Krankenkasse seien nur Hilfsmittel umfasst, die den Versicherten die aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglichen sollten und sie durch die Erhöhung ihrer Selbständigkeit zumindest teilweise von den Pflegepersonen unabhängig machten. Andere Hilfsmittel dienten ausschließlich der Verminderung des Pflegeaufwandes und seien vom Heim zur Verfügung zu stellen. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie verbringe 5 bis 6 Stunden täglich im Rollstuhl. Dieser diene der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, denn damit könne sie zu Veranstaltungen im Heim gefahren werden, ohne Gefahr zu laufen, aus dem Rollstuhl zu fallen. Die Beklagte holte eine weitere Stellungnahme des MDK ein, der unter dem 13.01.2000 ausführte, die Klägerin sei aus eigener Kraft nicht mehr in der Lage, zu gehen und im Rollstuhl ihre Körperhaltung aufrechtzuerhalten. Der Rollstuhl diene dem Transport innerhalb der Pflegeeinrichtung, außerdem sei er ein Ersatz für einen normalen Stuhl beim Essen. Durch die Versorgung mit dem Rollstuhl könne die Klägerin am gesellschaftlichen Leben teilnehmen, jedoch nur, wenn sie in den Rollstuhl gesetzt werde. Das Hilfsmittel gleiche zwar Defizite beim Gehen bzw. der Aufrechterhaltung der Körperhaltung aus, gleichzeitig sei eine Pflege ohne diese Mittel kaum möglich bzw. auf das Äußerste erschwert. Letztlich stehe wohl die Pflegeerleichterung im Vordergrund. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.04.2000 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Im Klageverfahren hat die Klägerin ihren Vortrag wiederholt, dass sie 5 bis 6 Stunden täglich im Rollstuhl sitze und nur mittels dieses Rollstuhls am gesellschaftlichen Leben teilnehmen könne. Ohne den Rollstuhl könne sie das Zimmer nicht verlassen. Sie benötige einen speziell an ihre Behinderung angepassten Rollstuhl; insoweit verweist sie auf ein Schreiben des Sanitätshauses L ..., in dem es heißt, aufgrund der vorhandenen Kontrakturen sei ein Standardrollstuhl nicht einsetzbar, die Klägerin benötige einen Rollstuhl mit einer Rückenverstellung sowie Sitzkantelung und verstellbarer Kopfstütze.

Während des Klageverfahrens haben Dres. H .../S ... eine neue Verordnung vom 07.07.2000 über einen Lagerungsrollstuhl ausgestellt, auf deren Grundlage das Sanitätshaus L ... einen Kostenvoranschlag für einen anderen Typ eines Lagerungsrollstuhls gemacht hat (Kosten insgesamt 4.627,95 DM). In einem von der Beklagten eingeholten Gutachten des MDK (Dr. B ...) vom 09.10.2...