LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 20.01.2005 - L 5 KR 227/03

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung für ambulante Uterus-Arterien-Embolisation (UAE)

Leitsatz (redaktionell)

1. § 135 Abs. 1 SGB V ist in der Art eines Verbots mit Erlaubnisvorbehalt gefasst und schließt neue Behandlungsmethoden so lange von der Abrechnung zu Lasten der Krankenkassen aus, als nicht der Bundesausschuss sie als zweckmäßig anerkannt hat.

2. Da der Gemeinsame Bundesausschuss sich mit der Uterus-Arterien-Embolisation (UAE) noch nicht befasst hat, besteht für diese Methode keine Leistungspflicht der Beklagten; ein so genanntes Systemversagen liegt nicht vor.

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3 S. 1, § 27 Abs. 1, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5, § 135 Abs. 1

Verfahrensgang

SG Detmold (Entscheidung vom 17.10.2003; Aktenzeichen S 5 (16) KR 209/01)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 04.04.2006; Aktenzeichen B 1 KR 5/05 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 17.10.2003 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Im Streit ist die Erstattung der Kosten für eine ambulant durchgeführte Uterus-Arterien-Embolisation (UAE) zur Behandlung eines Myoms. Bei diesem Verfahren wird unter Röntgenkontrolle mit Kontrastmittel ein Katheter in die beiden Arterien, die den Uterus und damit auch das Tumorgewerbe mit Blut versorgen, eingeführt. An der Stelle, an der sich das Blutgefäß in die Myome hineinverzweigt, wird ein sandkorngroßes Kunststoffgranulat in die Blutbahn eingebracht, um die Gefäße dauerhaft zu verschließen. Damit wird die Blutzufuhr zu dem fibrösen Gewebe unterbunden, wodurch sich die Geschwulst zurückbildet. Das Verfahren ist noch nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung.

Die 1958 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 11.04.2001 teilte sie der Beklagten mit, sie wolle sich an der Universitätsklinik G bei Prof. Dr. W wegen einer Myombehandlung vorstellen. Dieser führe eine Myomembolisation (UAE) durch. Es handele sich um ein neuartiges Verfahren; sie habe keine Kenntnis, dass dieses anderswo eingesetzt werde. Um eine Operation zu vermeiden, wolle sie diese Alternative wahrnehmen. Sie benötige die Zusage für eine Kostenübernahme, sofern sich bei der am 23.04.2001 anstehenden Untersuchung herausstelle, dass in ihrem Fall die Methode in Betracht komme.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Gynäkologe Dr. H wies in seiner Stellungnahme vom 27.04.2001 darauf hin, dass für die beantragte Methode in der Bundesrepublik noch keine ausreichenden Erkenntnisse hinsichtlich der Langzeitergebnisse vorlägen. Goldstandard der Myombehandlung sei nach abgeschlossener Familienplanung eine Operation. Nachdem die Klägerin am 29.04.2001 mitgeteilt hatte, dass Prof. Dr. W den Befund günstig beurteilt habe, um die neue Methode anzuwenden, teilte die Beklagte mit Bescheid vom 02.05.2001 mit, dass eine Kostenübernahme ausscheide.

Im Widerspruchsverfahren machte die Klägerin u.a. unter Bezugnahme auf eine Bescheinigung der behandelnden Gynäkologin Dr. C vom 15.05.2001 und ein Schreiben von Prof. Dr. W vom 13.06.2001 geltend, sie bedürfe wegen eines Myoms dringend einer ärztlichen Behandlung und wünsche eine Therapie, die das Organ und ihre Fruchtbarkeit erhalte. Entgegen der Annahme des MDK sei ein Therapieerfolg mit der UAE wissenschaftlich erwiesen, wie die weltweit schon in erheblicher Zahl durchgeführten Behandlungen zeigten. Eine Hysterektomie lehne sie wegen der mit diesem Eingriff verbundenen Komplikationen ab, eine Hormonbehandlung komme in ihrem Fall nicht in Betracht. Die Klägerin forderte insoweit eine "Einzelfallentscheidung" der Beklagten unter Berücksichtigung ihres berechtigten Wunsches nach einer nebenwirkungsarmen Behandlung. Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK ein. Dr. H nahm in seinem Gutachten vom 04.07.2001 zu den von der Klägerin geschilderten Nachteilen einer Operation Stellung und hielt an seiner Auffassung fest, gleichwohl könne die UAE wegen der nicht nachgewiesenen Langzeitfolgen nicht befürwortet werden. Als Alternative komme eine Hormonbehandlung oder eine Operation in Betracht. Die Klägerin kritisierte auf die Mitteilung der Beklagten über das Ergebnis des Gutachtens (Schreiben vom 09.07.2001) im weiteren Schriftverkehr die nach ihrer Ansicht fehlende inhaltliche Auseinandersetzung des MDK mit der Behandlungsmethode. Nachdem die Beklagte nach Einholung eines weiteren MDK-Gutachtens von Dr. F, der sich der Auffassung von Dr. H anschloss, darauf hingewiesen hatte, dass die Leistungsgewährung schon an der fehlenden Anerkennung der Behandlungsmethode durch den (jetzt) Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen scheitere, machte die Klägerin geltend, dass andere Krankenkassen nach Mitteilung der Universitätsklinik G die Kosten übernommen hätten. Ferner wies sie darauf hin, dass die Methode in anderen Kliniken stationär angeboten werde. Mit Widerspruchsbe...