LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.10.2005 - L 11 (16) KR 315/03

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.09.2003 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Kostenerstattung.

Die Klägerin ist die Rechtsnachfolgerin ihres am 00.12.2004 verstorbenen Ehegatten S M, der bei der Beklagten versichert war (im Folgenden: Versicherter). Der 1934 geborene Versicherte war 1994 an einem Kolon-Carzinom erkrankt. Im Juni 2001 wurden Lebermetastasen festgestellt. Da wegen der ungünstigen Lage der Metastasen eine operative Resektion nicht für sinnvoll gehalten wurde, wurde zunächst eine Chemotherapie durchgeführt, die nicht zu einer Remission der Metastasen führte.

Der Versicherte beantragte Anfang September 2001 bei der Beklagten die Behandlung mittels perkutan durchgeführter laserinduzierter Thermotherapie (LITT) durch Prof. Dr. W, Zentrum für Radiologie, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum G. Prof. Dr. W nimmt nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teil, das Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie verfügt auch nicht über eine Ermächtigung als Hochschulambulanz. Prof. Dr. W führt die Behandlung ambulant durch, die Patienten übernachten nach der Behandlungsmaßnahme in einem nahegelegenen Hotel. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Dr. C) vom 19.09.2001 ein und lehnte am gleichen Tag die Gewährung der Behandlung ab. Der Versicherte hat sich am 14.10.2001 und am 25.10.2001 durch Prof. Dr. W behandeln lassen, der hierfür jeweils 11.001,74 DM liquidiert hat. Ferner sind dem Versicherten für eine Kernspinuntersuchung am 31.08.2001 1.772,89 DM in Rechnung gestellt worden.

Der Versicherte legte mit Schreiben vom 30.10.2001 Widerspruch ein und machte geltend, aus gesundheitlichen Gründen habe er sich inzwischen behandeln lassen, da er ein langes Genehmigungsverfahren nicht habe abwarten können. Eine Operation der Metastasen sei wegen ihrer Lokalisation und ihrer Größe abgelehnt worden. Die Beklagte holte nochmals eine Stellungnahme des MDK ein, die vom Kompetenzzentrum Onkologie unter dem 19.12.2001 erstellt wurde. In dieser Stellungnahme wurde darauf hingewiesen, unabhängig von der Inoperabilität der Metastasen sei die Wirksamkeit der LITT anhand der publizierten Daten nicht beurteilbar. Zudem liege die nach dem Gesetz erforderliche Bewertung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) nicht vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.04.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung der am 13.05.2002 erhobenen Klage hat der Versicherte vorgetragen, die Beklagte sei zur Erstattung der ihm entstandenen Kosten verpflichtet, weil die durchgeführte Behandlung in seinem Fall medizinisch notwendig gewesen sei. Die fehlende Anerkennung der Behandlungsmethode durch den Bundesausschuss stehe seinem Anspruch nicht entgegen, da dessen Entscheidung nur für die vertragsärztliche Versorgung gälten und hier eine ambulante Behandlung in einem Krankenhaus durchgeführt worden sei.

Mit Urteil vom 12.09.2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ein Kostenerstattungsanspruch scheitert schon daran, dass die Behandlung nicht durch einen zugelassenen Behandler erfolgt sei. Da der Versicherte die streitige Behandlung hätte stationär in Berlin und Leipzig erlangen können, sei auch eine als Systemmangel zu beurteilende Versorgungslücke zu verneinen. Der Versicherte könne auch nicht die Kostenerstattung unter dem Gesichtspunkt eines Herstellungsanspruchs beanspruchen, weil sich der Beklagten nicht aufgedrängt habe, den Versicherten auf die stationäre Behandlungsmöglichkeit hinzuweisen.

Gegen das am 03.10.2001 zugestellte Urteil hat der Versicherte am 28.10.2003 Berufung eingelegt. Der Versicherte bzw. die Klägerin wiederholen ihren erstinstanzlichen Vortrag und machen ergänzend geltend, die Beklagte sei unter dem Gesichtspunkt eines Herstellungsanspruchs zur Kostenerstattung verpflichtet. Die Ablehnung sei damit begründet worden, dass grundsätzlich keine Leistungspflicht für die LITT bestehe. Diese Begründung sei unzutreffend gewesen, da sie nur für die ambulante Durchführung der Behandlung gelte. Bei dem Versicherten sei dadurch der Eindruck erweckt worden, er brauche sich um eine Alternative nicht zu bemühen. Wenn er darauf hingewiesen worden wäre, dass bei einer stationären Behandlung eine Leistungspflicht der Beklagten bestehe, hätte er die Möglichkeit gehabt, sich anderweitig behandeln zu lassen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.09.2003 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.09.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.04.2002 zu verurteilen, ihr 12.624,70 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und ver...