LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 18.04.2011 - L 20 SO 78/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Sozialgerichtliches Verfahren. Rechtsstreit eines Krankenhausträgers gegen einen Sozialhilfeträger wegen Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung nach § 25 SGB 12. Beiladung der Krankenkasse. Krankenversicherung. Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse. Versicherteneigenschaft des Behandelten. Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5. Ausschluss des Anspruchs auf Krankenhilfe nach § 48 SGB 12. Verurteilung der Krankenkasse. gleiche Zielrichtung der Leistungen. inzidente Aufhebung einer negativen Statusentscheidung der Krankenkasse

Orientierungssatz

1. Der Leistungsanspruch des Krankenhausträgers gegenüber der Krankenkasse auf Übernahme der Behandlungskosten für einen Versicherten entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (vgl BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 23/05 R = SozR 4-2500 § 112 Nr 6, vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R = BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 und vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17). Er ist abhängig von dem Vorliegen der Versicherteneigenschaft sowie der medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung.

2. Ein (potentieller) Anspruch auf Krankenhilfe nach § 48 SGB 12 stellt keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall iS des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 dar (vgl LSG Darmstadt vom 16.12.2010 - L 8 KR 111/09).

3. Zwar kann eine Krankenkasse grundsätzlich eine verbindliche Entscheidung über das Vorliegen oder Nichtvorliegen der Voraussetzungen einer Versicherungspflicht durch feststellenden Verwaltungsakt treffen (vgl BSG vom 17.6.1999 - B 12 KR 11/99 R = SozR 3-5910 § 91a Nr 6). Das Gericht kann jedoch im Rechtsstreit des Krankenhausträgers gegen den Sozialhilfeträger wegen Übernahme der Behandlungskosten nach Beiladung der Krankenkasse diese zur Zahlung der Behandlungskosten verpflichten und dabei inzident eine negative Statusentscheidung der Krankenkasse aufheben (vgl BSG vom 19.5.1982 - 11 RA 37/81 = SozR 2200 § 1239 Nr 2).

4. Weder Wortlaut noch Sinn und Zweck des § 75 SGG gebieten es, die Verurteilung eines anderen Leistungsträgers nur dann zuzulassen, wenn es um "dieselbe" Leistung geht. Notwendig aber auch ausreichend ist es, wenn zwischen zwei Leistungen eine Wechselwirkung in dem Sinne besteht, dass sie zB auf ein im Wesentlichen gleiches Ziel gerichtet sind, jedoch die eine gegenüber der anderen vorrangig ist, sie sich also gegenseitig ausschließen.

Tenor

Die Berufung der Beigeladenen zu 2) gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 13.01.2010 wird zurückgewiesen. Im Übrigen wird das Urteil wie folgt geändert.

Die Beigeladene zu 2) trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin sowie der Beklagten und der Beigeladenen zu 1). Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Übernahme von Kosten, die für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Oktober und November 2007 entstanden sind.

Streitig ist die Tragung der Kosten für einen Behandlungsfall der am 00.00.1981 geborenen und am 00.00.2010 verstorbenen (ermordeten) Frau I (im Folgenden: Hilfebedürftige). Die Hilfebedürftige war ledig und Mutter eines inzwischen etwa 9jährigen Kindes, das bereits damals bei bei seinen Großeltern lebte. Jedenfalls seit 2006 war die Hilfebedürftige ohne gemeldeten bzw. festen Wohnsitz. Sie gehörte zur Straßen- und Drogenszene im Zuständigkeitsbereich der Beigeladenen zu 1). Zwischenzeitlich lebte sie auch bei Freunden. Im Oktober 2006 gab sie in einer Selbstauskunft gegenüber der Beigeladenen zu 1) folgendes an: " habe die letzte Sozialhilfe 2004 bezogen. Von da an habe ich keine Leistungen bezogen und keinen festen Wohnsitz mehr gehabt. 1.1.2005 - 31.12.2005 habe ich bei T, T-str. 00 gelebt. Und T1, L-str. 00 1.1.2006 bis Ende Mai K-str. 00 bei T2. Letzten paar Monate war ich wieder bei T1." Kontakt zu den Eltern, die in O leben, bestand seit Jahren nicht mehr. Die Schulausbildung brach sie nach der neunten Klasse ab. Über eine Berufsausbildung ist ebenso wenig etwas bekannt wie über regelmäßige Einkünfte aus Erwerbstätigkeit. Zeitweilig stand sie im Bezug von Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), zuletzt bis 2004, bei der Beigeladenen zu 1). Bis zum 24.11.2004 bestand eine Familienversicherung bei der Beigeladenen zu 2). Im Frühjahr 2009 wurde für die Hilfebedürftige eine Betreuung bezogen auf die Bereiche Aufenthaltsbestimmung sowie Gesundheits- und Vermögenssorge eingerichtet (Beschluss des Amtsgerichts Aachen vom 8.4.2009 - XVII H 2002). In der Zeit vom 26.6.2009 bis zum 31.1.2010 erhielt die Hilfebedürftige vorübergehend Leistungen in Form von Arbeitslosengeld II (Alg-II) von der Beklagten (als Optionskommune) nach dem Zweiten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB II).

Aus medizinischer Sicht standen die Drogenabhängigkeit sowie die hieraus resultierenden Begleiterkrankungen der Hilfebedürftigen im Vordergrund. In diesem Zusammenhang befand sie sich insbes...