LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 03.02.2005 - L 5 KR 1/04

rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Stationäre Behandlung. Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse. Zugelassenes Krankenhaus. Sicherstellungsvertrag. Vertragsärzliche Verordnung. Keine bindende Therapieentscheidung. Leitlinie „Hörsturz”. Leistungsklage. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis

Leitsatz (redaktionell)

1. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlichen Leistung durch den Versicherten. Bei einem zugelassenen Krankenhaus i.S.d. § 108 SGB V ist die Krankenkasse als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch bei Fehlen weiterer vertraglicher Vereinbarungen zur Bezahlung der normativ bzw. vertraglich festgelegten Entgelte verpflichtet. Zur rechtlichen Begründung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses bedarf es daher keines Rückgriffs auf den auf Landesebene nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Vertrages.

2. Bei der stationären Behandlung wird die Leistungspflicht der Krankenkasse weder durch die vertragsärztliche Verordnung noch durch die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes begründet. Mit der Verordnung von Krankenhauspflege trifft der Vertragsarzt keine die Krankenkassen bindende Therapieentscheidung und ebensowenig bindet die Krankenhausaufnahme die Krankenkasse.

Normenkette

SGB V § 109 Abs. 4 S. 2, § 39 Abs. 1 S. 2, §§ 108, 112 Abs. 2 Nrn. 1, 137c; SGG § 54 Abs. 5

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 17.10.2003; Aktenzeichen S 9 KR 168/01)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 17.10.2003 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Tatbestand:

Streitig sind die Kosten einer stationären Behandlung.

Die bei der Beklagten versicherte Frau T (im Folgenden: Versicherte) wurde vom 06.07. bis 15.07.1999 in der HNO-Klinik der Klägerin wegen eines Hörsturzes links mit Tinnitus behandelt, wobei eine antiphlogistisch-rheologische Infusionstherapie durchgeführt wurde. Die Versicherte hatte drei Tage nach dem Besuch eines Rockkonzertes Ohrgeräusche im linken Ohr und eine Hörminderung festgestellt. Sie suchte am 02.07.1999 die niedergelassene HNO-Ärztin Dr. Q auf. Bei einem Tonaudiogramm fand sich ein Abfall der Hörschwellenkurve rechts bis 40 dB, links bis 60 dB. Dr. Q leitete eine medikamentöse Behandlung ein. Die Versicherte suchte dann am 05.07.1999 die Poliklinik der HNO-Klinik der Klägerin auf, wobei sie angab, ihr sei in den letzten zwei bis drei Monaten erstmalig eine Hörminderung linksseitig aufgefallen bei bekannter väterlicher Schwerhörigkeit. Diagnostiziert wurde bei der Untersuchung am 05.07.1999 der Verdacht auf eine hereditäre Innenohrschwerhörigkeit beidseits und der Verdacht auf einen Hörsturz mit Tinnitus links bei akustischem Trauma. Der Versicherten wurde eine stationäre rheologisch- antiphlogistische Infusionstherapie empfohlen, was sie zunächst nicht wünschte. Sie begab sich am gleichen Tag nochmals zu Dr. Q, die sie zur stationären Infusionstherapie einwies. Die Versicherte suchte am folgenden Tag den HNO-Arzt Dr. A auf, der ebenfalls eine Verordnung für Krankenhausbehandlung in der HNO-Klinik der Klägerin ausstellte. Nach dem Entlassungsbericht der HNO-Klinik vom 06.08.1999 wurden die Infusionen insgesamt gut vertragen; das Audiogramm war am Entlassungstag im Vergleich zum Aufnahmebefund unverändert.

Die Klinik beantragte am 13.07.1999 bei der Beklagten die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung. Mit Rechnung vom 27.07.1999 forderte sie für die Behandlung 6.224,58 DM (3.182,58 Euro).

Auf der Grundlage einer Stellungnahme von Dr. M vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 08.09.1999, die meinte, die durchgeführte Infusionsbehandlung sei auch ambulant möglich gewesen, lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 20.09.1999 die Kostenübernahme für die Behandlung ab. Nachdem die Klinik darauf hingewiesen hatte, angesichts der Infusionszeit von jeweils 16 Stunden sei eine ambulante Durchführung nicht möglich gewesen, holte die Beklagte eine weitere gutachterliche Stellungnahme des MDK (HNO-Arzt Dr. V) ein. Dieser meinte, im Falle der Versicherten habe nichts für ein akutes Innenohrgeschehen gesprochen. Die symmetrische Ausprägung der Schwerhörigkeit nach den audiologischen Befunden spreche für ein degeneratives Leiden, insoweit sei die Prognose für eine rheologische Behandlung schon von vornherein ungünstig gewesen. Im Übrigen fehlten selbst bei einem akuten Hörsturz Belege für die Wirksamkeit einer Infusionstherapie. Darüber hinaus sei eine Infusionstherapie mit den angegebenen Medikamenten auch ambulant möglich, wenn der Patient adäquat überwacht werde. Die Beklagte lehnte daraufhin erneut die Kostenübernahme ab.

Die Klägerin hat am 18.04.2001 Klage bei dem Sozialgericht (SG) Aachen erhoben, das mit Beschluss vom 05.06.2001 den Rechtsstreit an das örtlich zuständige SG Köln verwiesen hat. In der Sache hat sie vorgetragen, entgegen der Ansicht der Beklagten sei eine stationäre Behandlung erforderlich gew...