Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Gesamtvergütung. Rechtmäßigkeit der Zuordnung nephrologischer Leistungen zum RLV-System seit 1.7.2010
Leitsatz (amtlich)
Es steht mit höherrangigem Recht in Übereinstimmung, dass seit dem 1. Juli 2010 auch nephrologische Leistungen dem Regelleistungsvolumen unterlagen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 6. November 2013 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 40.063 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe der Vergütung nephrologischer Leistungen.
Die Klägerin ist als Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie zur vertragsärztlichen Versorgung in E. zugelassen.
In den Quartalen III/2010 bis I/2011 vergütete die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die die Regelleistungsvolumina (RLV) der Klägerin übersteigenden Honoraranforderungen nur mit quartalsbezogenen Abstaffelungs-Quoten in Höhe von etwa 7 vH. Dadurch verminderte sich in den Quartalen die Vergütung der Klägerin um insgesamt 40.063,14 Euro. Die gegen die jeweiligen Honorarbescheide eingelegten Widersprüche blieben jedoch erfolglos. Die der Klägerin zur Verfügung gestellten RLV entsprächen den dazu vom Bewertungsausschuss (BewA) in den Beschlüssen ab dem 26. März 2010 erstellten Vorgaben. Danach sei die Differenz zwischen den mitgeteilten RLV und den tatsächlichen Honoraranforderungen eines Vertragsarztes nur mit einem prozentualen Anteil zu vergüten; dies gelte seit dem 1. Juli 2010 auch für nephrologische Leistungen. Zwar bestehe die Möglichkeit, einzelne vertragsärztliche Leistungen außerhalb der allgemeingültigen RLV-Systematik zu vergüten. Eine Anwendung dieser Ausnahmeregelung käme für nephrologische Leistungen jedoch nicht in Betracht (die Quartale III/2010 bis I/2011 betreffender Widerspruchsbescheid vom 1. September 2011).
Die Klägerin hat am 23. September 2011 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und dort geltend gemacht, die Beklagte habe zu Unrecht nephrologische Leistungen in die RLV-Systematik mit einbezogen; dies gelte insbesondere für Betreuungsleistungen nach den Nrn 13601 bis 13612 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (≪EBM≫; hier anzuwenden idF vom 1. Januar 2009). Zwar habe der BewA dies in den Beschlüssen ab dem 26. März 2010 so festgelegt, die Beschlüsse verletzten allerdings gleich in mehrfacher Hinsicht höherrangiges Recht. Nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut in § 87b Abs 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (≪SGB V≫; hier anzuwenden idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 23. März 2007, BGBl I 378) diene die Einführung arzt- und praxisbezogener RLV zum einen der "Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis". Im Bereich der Nephrologie werde einer solchen Ausdehnung aber bereits durch den in der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren vorgegebenen Arzt-Patienten-Schlüssel entgegengewirkt. Zum anderen könnten danach auch Leistungen außerhalb der RLV-Systematik vergütet werden, "wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist". Dies treffe insbesondere auf die Betreuungsleistungen im Rahmen einer Nierenersatztherapie zu. Dem stehe auch nicht die Rechtsprechung zum Gestaltungsspielraum des BewA bei der Einbeziehung vertragsärztlicher Leistungen in die RLV-Systematik entgegen (hier insbesondere Bundessozialgericht ≪BSG≫, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 31/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 53). Dort seien die speziellen Umstände für die Betreuungsleistungen einer Nierenersatztherapie (noch) nicht berücksichtigt worden.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 6. November 2013 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen (Neubescheidungs-)Anspruch hinsichtlich der von ihr in den Quartalen III/2010 bis I/2011 erbrachten nephrologischen Leistungen. Zu Recht habe die Beklagte auch diese Leistungen in die vom BewA vorgegebene RLV-Systematik mit einbezogen. Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der entsprechenden Beschlüsse des BewA bestünden nicht; nach der Rechtsprechung des BSG sei die Entscheidung darüber, ob einzelne vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten seien, von dem Gestaltungsspielraum des BewA gedeckt. Es bestehe auch keine Verpflichtung, nephrologische Leistungen von der RLV-Systematik zu befreien. Dies sei sowohl mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art 3 Grundgesetz (GG) als auch mit dem sonstigen Verfassungsrecht vereinbar.
Gegen dieses Urteil (zugestellt am 10. Januar 2014) hat die Klägerin am 6. Februar 2014 Berufung eingelegt und stützt sich dabei im Wesentlichen auf ihren erstinstanzlichen Vortrag.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannov...
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