LSG Hamburg Urteil vom 27.03.2014 - L 1 KR 119/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung des Krankenhausträgers für die CPAP-Beatmung eines Neugeborenen bzw. Säuglings. Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Fallpauschale. Auslegung der Kodierrichtlinien. Maschinelle Beatmung. CPAP bei Neugeborenen. Entwöhnung

Orientierungssatz

1. Bei der Abrechnung vom Krankenhaus erbrachter Leistungen gegenüber der Krankenkasse hat die Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) streng nach deren Wortlaut zu erfolgen.

2. Die Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) hat innerhalb der Richtlinien 1001 d der DKR 2005 eine eigenständige Regelung erhalten. In dieser wird ausgeführt, wie im Fall der CPAP zu kodieren ist.

3. In Bezug auf Neugeborene weist die DKR 2005 darauf hin, dass im Fall der CPAP als Entwöhnungsbeatmung der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-711.0 nicht zu kodieren ist. Danach kennt die DKR 2005 in Bezug auf Neugeborene folgende voneinander abgegrenzte Bereiche: maschinelle Beatmung (deren Stunden sind voll berücksichtigungsfähig), Entwöhnung von der maschinellen Beatmung (deren Stunden sind ebenfalls berücksichtigungsfähig) und CPAP-Beatmung unabhängig von der Entwöhnung (deren Stunden sind nicht berücksichtigungsfähig; dafür ist nach OPS 8-711.0 zu kodieren).

4. Die Neuregelung des DKR in 2013 enthält den Zusatz, dass die Dauer der Atemunterstützung mit CPAP bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist. Unter Geltung des DKR 2005 fehlt dieser Hinweis. Damit ist unter Geltung des DKR 2005 die CPAP-Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen grundsätzlich nicht berücksichtigungsfähig.

Normenkette

KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 9

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Kosten des Rechtstreits trägt der Kläger. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Anzahl der berücksichtigungsfähigen Beatmungsstunden im Rahmen einer Krankenhausabrechnung.

Die Klägerin betreibt ein im Sachleistungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes Krankenhaus. Am xxx 2005 wurde eine Versicherte der Beklagten dort in der 29. Schwangerschaftswoche geboren und befand sich bis zum 31. März 2005 in stationärer Behandlung. Sie wurde dabei zunächst ca. 33 Stunden mit einer Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP), anschließend ca. 30 Stunden mit einer intubierten Beatmung und anschließend wiederum bis zum 23. Februar 2005 mit zwei Unterbrechungen von ca. 46 (zwischen dem 8. und 10. Februar 2005) und 39 Stunden (zwischen dem 15. Und 17. Februar 2005) mit CPAP behandelt.

Am 6. April 2005 stellte die Klägerin der Beklagten hierfür 55.872,28 EUR in Rechnung. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung. Dieser erklärte, dass die Zahl der Beatmungsstunden zu korrigieren sei. Es die DRG (Diagnosis Related Group) P 03 B und nicht P 03 A zu kodieren. Die Beklagte rechnete daraufhin in Höhe von 12.580,14 EUR mit einer unstreitigen Forderung auf.

Am 18. Dezember 2009 hat die Klägerin Klage auf 12.580,14 EUR erhoben. Sie hat die Auffassung vertreten, die DRG P 03 A sei zu kodieren, da die Versicherte über 479 Stunden beatmet worden sei. Sie hat auf eine Aufstellung der Beatmungsstunden verwiesen, aus der sich ergebe, dass die Versicherte über die Gesamtdauer des Aufenthalts bei der Klägerin 687 Stunden und 25 Minuten beatmet worden sei. Im gesamten Zeitraum von 29 Tagen hätte es lediglich die zwei längeren, zuvor genannten Pausen zwischen zwei Beatmungsperioden gegeben. Am 8. Februar 2005 sei die Maskenbeatmung im Rahmen eines Auslassversuches ausgesetzt worden. Die Patientendokumentation habe aber während dieser Zeit deutliche Zeichen einer kardiorespiratorischen Instabilität aufgewiesen, so dass die Beatmung am 10. Februar 2005 fortgesetzt worden sei. Am 15. Februar 2005 sei die Versicherte auf eine andere Station verlegt worden. Bei Ankunft auf dieser Station sei ein neuer Auslassversuch unternommen worden. Auch hier ergebe sich aus der Dokumentation, dass die Versicherte kardiorespiratorisch instabil gewesen, so dass die Beatmung fortgesetzt worden sei.

Die Beklagte ist der Klage unter Bezugnahme auf eine Entscheidung des LSG des Saarlandes entgegengetreten. Im Laufe des Verfahrens hat sie nach erneuter Beauftragung des MDK die CPAP-Beatmung bis zur ersten Unterbrechung vom 8. bis 10. Februar 2005 als berücksichtigungsfähige Beatmungsstunden anerkannt.

Das Sozialgericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts den Arzt für Chirurgie und Rettungsmedizin Dr. K. mit einem Gutachten nach Aktenlage beauftragt. Der Sachverständige hat ausgeführt, die Versicherte habe u.a. unter einem Atemnotsyndrom Grad II gelitten, das eine Beatmung erforderlich gemacht habe. Vorübergehend sei diese mit CPAP behandelt worden. Kurzfristig sei dann endotracheale Intubation und eine kontrollie...