LSG Hamburg Urteil vom 25.02.2015 - L 5 KA 61/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Grundsätzlicher Ausschluss eines subjektiven Rechts des einzelnen Vertragsarztes auf höhere Vergütung seiner Leistungen. Zuweisung eines Regelleistungsvolumens. Bindungswirkung. Vertrauensschutz. Arztgruppenfallwert. Versichertenpauschale. Ermessen der Gesamtvertragspartner

Orientierungssatz

1. Die Höhe des Honoraranspruchs eines Vertragsarztes hängt u. a. von der Höhe des Regelleistungsvolumens (RLV) ab. Dabei stellt die Versichertenpauschale einen Betrag dar, der sich aus mehreren Komponenten zusammensetzt und der aus Vereinfachungsgründen auf eine genaue Berechnung verzichtet. Der Pauschalbetrag muss lediglich eine realistische Höhe aufweisen. Rechtlich relevante Bedenken dagegen können allenfalls dann bestehen, wenn der RLV-Fallwert substantiell unter die Grundpauschalen der jeweiligen Arztgruppe abfällt, welche die notwendigen Leistungen in diesem Bereich abbilden.

2. Der Vertragsarzt hat kein subjektives Recht auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der Gesamtvertragspartner über die Festsetzung des RLV. Ein subjektives Recht des betroffenen Vertragsarztes auf ermessensfehlerfreie Entscheidung besteht lediglich dann, wenn ein Honorarverteilungsvertrag der Kassenärztlichen Vereinigung ein Ermessen einräumt, unter bestimmten tatbestandlichen Voraussetzungen eine Erhöhung des RLV vorzunehmen.

3. Nur der eigentliche Aushandlungsprozess der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen ist der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten wie auch von einzelnen Krankenkassen entzogen.

4. Der einzelne Vertragsarzt hat keinen Anspruch auf eine bestimmte Honorarhöhe. Ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf ein höheres Honorar kommt erst dann in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem teilnehmender Vertragsärzte gefährdet wird (Anschluss BSG Urteil vom 9. Dezember 2004, B 6 KA 44/03R).

Normenkette

SGB V a.F. § 87b Abs. 1-2, 4 S. 9, Abs. 5 Sätze 1-2, § 72 Abs. 2

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.10.2015; Aktenzeichen B 6 KA 35/15 B)

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen werden nicht erstattet.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars des Klägers im Quartal III/2010. Der Kläger begehrt die Festsetzung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV).

Der Kläger ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin. Er ist seit dem 1. Juli 2006 in H. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Einen (Versorgungs-) Schwerpunkt im Sinne des § 7 Abs. 5 Satz 4 der Anlage A zu dem hier anwendbaren Verteilungsmaßstab vom 23. April 2010 (VM) hat er nicht ausgeprägt. Nach eigenen Angaben betreffen von seinen vertragsärztlichen kurativen Fällen durchschnittlich 75% bis 80% Kleinkinder bis zum vollendeten 5. Lebensjahr.

Durch Bescheid vom 2. Juni 2010 wies die Beklagte dem Kläger sein RLV für das Quartal III/2010 in Höhe von 17.390,36 Euro zu. Dem lagen zugrunde eine Basisfallzahl von 542, ein arztgruppenspezifischer Fallwert von 31,98 Euro, eine Berechnungsfallzahl von 542 und eine Altersstrukturquote von 1,0033. Diese Berechnung knüpfte an die RLV-Behandlungszahl aus dem Quartal III/2009 an. Zudem erhielt der Kläger qualitätsgebundene Zusatzvolumen (QZV) für Allergologie in Höhe von 173,44 Euro, Sonographie I in Höhe von 126,40 Euro und Zuschlag Versichertenpauschale in Höhe von 5.674,74 Euro zugewiesen. Die Summe aus RLV und QZV betrug 23.364,94 Euro.

Mit Bescheid vom 3. März 2011 rechnete die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal III/2010 ab. Er erhielt ein Honorar in Höhe von 39.778,33 Euro. Dem lag eine Honoraranforderung des Klägers für insgesamt 691 Fälle mit einer Vergütung im RLV und QZV in Höhe von 29.046,67 Euro zugrunde. Er überschritt die Summe aus RLV und QZV mithin um 5.681,73 Euro. Diese Überschreitung vergütete die Beklagte abgestaffelt in Höhe von 609,56 Euro. Das Honorar im Bereich des RLV und QZV betrug danach insgesamt 23.974,50 Euro.

Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8. September 2011 zurück. Zur Begründung wies die Beklagte darauf hin, dass dem Kläger ein zu hohes QZV zugewiesen worden sei. Doch habe es bei dem für das Quartal III/2010 fehlerhaft zur Verfügung gestellten QZV-Zuschlag für Versichertenpauschalen in Höhe von 5.674,74 Euro sein Bewenden; eine Korrektur werde zugunsten des Klägers nicht veranlasst, da diese für das Honorar eine Absenkung zur Folge haben würde. Der Laborwirtschaftlichkeitsbonus sei korrekt berechnet worden. Auch im Übrigen sei die Honorarabrechnung nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt worden, diese seien verbindlich, und von ihnen könne nicht abgewichen werden. Mit seiner Zulassung zum 1. Juli 2006 gelte der Kläger nach dem VM auch nicht mehr als "Vertragsarzt in der Anfangsphase".

Hiergegen hat der Klä...