LSG Hamburg Urteil vom 03.08.2011 - L 1 KR 55/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch auf Kostenerstattung für eine Positronen-Emissions-Tomographie/Computer-Tomographie-Untersuchung (PET-CT)

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB 5 reicht nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Damit setzt er voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen hat. Die PET-CT ist vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausdrücklich von der vertragsärztlichen Versorgung ausgenommen worden.

2. Stehen anerkannte Untersuchungsmethoden zur Verfügung, so ist auch bei Bestehen einer lebensbedrohlichen Erkrankung die Inanspruchnahme einer vom Bundesausschuss nicht anerkannten Behandlungsmethode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

3. Für die Bestimmung des Krankheitsstadiums bei Morbus Hodgkin gibt es die Computertomographie, die Magnetresonanztherapie und die Knochenszintigraphie als anerkannte bildgebende Untersuchungsmethoden.

4. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich in einem durch Beschluss vom 21. 10. 2010 abgeschlossenen Beratungsverfahren mit der Bewertung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit der PET und PET-CT bei malignen Lymphomen befasst. Danach liegt ein Nutzen für Morbus-Hodgkin-Patienten im fortgeschrittenen Stadium beim Restaging und Nachweis von Restgewebe von 2,5 cm oder mehr nach abgeschlossener Chemotherapie vor, wenn zu entscheiden ist, ob eine Strahlentherapie folgen soll oder nicht.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 8. Oktober 2009 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie-Untersuchung (PET-CT).

Bei dem 1974 geborenen Kläger wurde im Juni 2007 die Diagnose eines Morbus Hodgkin gestellt. Zur Befundsicherung wurden eine Lymphknotenbiopsie, eine Knochenmarkspunktion, sonographische Untersuchungen, eine Computertomographie und eine Skelettszintigraphie durchgeführt, wonach sich zunächst das Stadium III der Erkrankung ergab. Mit Schreiben vom 15. Juni 2007 beantragte der behandelnde Arzt des Klägers, Dr. E., bei der Beklagten die Kostenzusage für eine PET-CT-Untersuchung, um eine genauere Stadienbestimmung vornehmen zu können. Die Untersuchung wurde am 19. Juni 2007 durchgeführt und dem Kläger wurde hierfür ein Betrag von EUR 1.198,62 in Rechnung gestellt. Die behandelnden Ärzte des Klägers gingen danach vom Vorliegen des Stadiums IV der Erkrankung aus. Am 20. Juni 2007 wurde er der Deutschen Hodgkin Studiengruppe (DHSG) gemeldet und erhielt in der Zeit vom 25. Juni bis 28. Oktober 2007 entsprechend deren HD-15-Protokoll eine intensive zytostatische Polychemotherapie (BEACOPP). Am 12. November 2007 wurde bei ihm im Rahmen der DHSG eine erneute PET-CT durchgeführt. Am 23. November 2007 sprach die DHSG die Empfehlung aus, bei dem Kläger keine anschließende Strahlentherapie durchzuführen.

Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung für die am 19. Juni 2007 durchgeführte PET-CT mit Bescheid vom 3. Juli 2007 ab, da die Methode vom Gemeinsamen Bundesausschuss geprüft und negativ bewertet worden und daher von der vertraglichen Versorgung ausgenommen sei. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 20. November 2007 zurück.

Der Kläger hat dagegen am 13. Dezember 2007 Klage erhoben und vorgetragen, die am 19. Juni 2007 durchgeführte PET-CT sei zur genauen Stadienbestimmung seiner Erkrankung erforderlich gewesen, was wiederum zur Festlegung der richtigen Therapie notwendig gewesen sei. Anderenfalls hätte die Entscheidung, auf eine nachfolgende Strahlentherapie zu verzichten, nicht getroffen werden können. Ein Abwarten der Entscheidung der Beklagten sei nicht möglich gewesen, da aufgrund der Schwere der Erkrankung unverzüglich mit der Therapie habe begonnen werden müssen.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 8. Oktober 2009 - dem Bevollmächtigten des Klägers zugestellt am 12. Oktober 2009 - abgewiesen. Zum einen seien die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs schon deshalb nicht erfüllt, weil der Kläger die Untersuchung durchgeführt habe, ohne vorher die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Die Untersuchung sei auch nicht derart unaufschiebbar gewesen, da sie für die Durchführung der Chemotherapie nicht Voraussetzung gewesen sei. Eine Kostenerstattung komme aber auch deshalb nicht in Betracht, weil die Untersuchungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen worden sei. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu lebensbedrohlichen Erkrankungen, da diese nur für Behandlungsmethoden, nicht aber für Diagnostik gelte.

Der Kläger hat dagegen am 12. November 2009 Berufung eingelegt. Er trägt unter Bezugnahme...