Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren. Aufhebung eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse. Sozialhilfe. Hilfe zur Pflege. häusliche Pflege. Bewilligung eines Wohngruppenzuschlags durch den Träger der sozialen Pflegeversicherung. zweckentsprechende Leistung iS des § 66 Abs 4 S 1 SGB 12. Deckungsgleichheit
Orientierungssatz
1. Zwischen dem Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB 11 und den ergänzenden Leistungen der Hilfe zur Pflege in Form der Berliner Tagespauschale für Demenz-Wohngemeinschaften (Leistungskomplexe 19 und 38) besteht Deckungsgleichheit.
2. Der Wohngruppenzuschlag ist mithin eine zweckentsprechende Leistung nach anderen Rechtsvorschriften iS des § 66 Abs 4 S 1 SGB 12, die für die bewilligte Hauspflege in einer Pflegewohngruppe einzusetzen ist.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Klägers sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt für die Zeit vom 1. Januar 2014 bis 31. März 2015 den Erhalt der ihm vom Beklagten bewilligten Leistungen der Hilfen zur Pflege ohne Abzug des ihm von der Pflegekasse bewilligten Wohngruppenzuschlags.
Der 1934 geborene Kläger steht unter rechtlicher Betreuung. Bei ihm ist neben weiteren internistischen und orthopädischen Leiden u.a. eine fortschreitende Demenz festgestellt.
Seit Oktober 2005 erhält er vom Beklagten ergänzende Leistungen der Hilfen zur Pflege nach §§ 61 ff. Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII).
Zudem gewährte ihm die Pflegekasse - die Beigeladene zu 2) - seit September 2008 Pflegesachleistungen nach § 36 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Mit Bescheid vom 20. November 2013 erkannte die Beigeladene zu 2) Leistungen entsprechend der Pflegestufe III ab Oktober 2013 an. Zudem bewilligte sie dem Kläger wegen dessen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ab April 2012 zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach §§ 45a, b SGB XI in Höhe von 200 Euro monatlich.
Seit 23. März 2012 wohnt der Kläger in einer ambulant betreuten Pflegewohngruppe (WG) mit insgesamt sieben an Demenz erkrankten Bewohnern, die rund um die Uhr von einem Pflegedienst - der Beigeladenen zu 1) - betreut werden.
Am 27. März 2012 schlossen die Beigeladene zu 1) und der Kläger, vertreten durch den Betreuer, einen Pflegevertrag. Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen ergeben sich aus der Anlage zum Pflegevertrag (§ 3.5 des Vertrages).
Nach den Anlagen vom 21. Januar 2013 und vom 11. April 2014 vereinbarten die Parteien ab April 2012 bzw. ab April 2014 die Erbringung von jeweils 1 x täglich Leistungskomplex 19A “Tagespauschale WG Demenz„ (LK 19: Versorgung und Betreuung in Wohngemeinschaften von an Demenz erkrankten Pflegebedürftigen) und Leistungskomplex 38 “Hilfestellung in Demenz WG„ (LK 38: Hilfe in Wohngemeinschaften für demente Pflegebedürftige).
Die Beigeladene zu 1) legt bei Kostenübernahmen durch Kostenträger für die erbrachten Leistungen die mit diesen Trägern ausgehandelten Entgelte als Vergütung zugrunde (§ 5.1 des Pflegevertrages). Diejenigen Leistungen, die mit Kostenträgern abzurechnen sind, werden von der Beigeladenen zu 1) den Trägern direkt in Rechnung gestellt (§ 6.2). Die Beigeladene zu 1) erstellte dem Kläger zudem monatlich eine Rechnung über seinen Eigenanteil (§ 6.3.).
Das Land Berlin, die Landesverbände der Pflegekassen (darunter die Beigeladene zu 2) und die Wohlfahrtsverbände (darunter der P W ≪D≫, deren Mitglied die Beigeladene zu 1) ist), hatten am 15. November 2006 mit Wirkung zum 1. Januar 2007 und am 1. März 2015 zum 1. März 2015 einen Rahmenvertrag nach § 75 Abs. I und 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung von Pflegebedürftigen in Berlin geschlossen. Gegenstand der Vereinbarung sind die in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Hilfeleistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung.
Auf Grundlage des Rahmenvertrages schlossen die vorgenannten Beteiligten eine Vereinbarung über die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung gemäß § 89 SGB Xl (dreiseitiger Vertrag). Hierin sind u.a. die Leistungsinhalte für die einzelnen Tätigkeiten der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung in Form von einzelnen Leistungskomplexen (LK 1-19 bzw. LK 20) und deren Vergütung geregelt.
Nach § 3 Abs. 4 dieser Vereinbarung sind mit den vertraglichen Vergütungssätzen die vertraglichen Leistungen abgegolten. Eine Differenzierung in der Vergütung gegenüber den Kostenträgern und den Pflegebedürftigen ist unzulässig. Zuzahlungen dürfen die Pflegeeinrichtungen von den Pflegebedürftigen für die vertragsmäßig abgegoltenen Leistungen weder fordern noch annehmen.
Zudem besteht ergänzend zwischen dem Land Berlin als Träger der Sozialhilfe, den Verbänden der freien Wohlfahrtspflege (darunter dem D) und den privaten ambulanten Pflegediensten seit 1. Januar 2005 der Berliner Rahmenvertrag (BRV) - hier in den Fassungen v...
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