LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 05.08.2013 - L 1 KR 298/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Anspruch auf Diätnahrung nur bei Verordnung

Leitsatz (amtlich)

Ein Anspruch auf Diätnahrung nach § 31 Abs 5 SGB 5 besteht nur bei Verordnung.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit der als “Lorenzos Öl„ bekannten Ölmischung Glycerol-Trioleat (GTO) und Glycerol-Trierucat (GTE) im Verhältnis 4 zu 1.

Die 1962 geborene Klägerin leidet ausweislich des Entlassungsberichtes des Fachkrankenhauses H in W, Klinik für Neurologie und neurologische Intensivmedizin, vom 6. Oktober 2006 an einer symptomatischen Konduktorin einer X-chromosomalen Adrenoleukodystrophie (Adrenomyeloneuropathie) mit spastischer Paraparese, sensibler Ataxie und neurogener Blasenstörung. Im Fachkrankenhaus H wurde die Klägerin seit 2002 jährlich stationär behandelt. Der dortige Chefarzt K empfahl der Klägerin die Behandlung mit Lorenzos Öl, da anderweitige Behandlungsmöglichkeiten kaum bestünden. Das klinische Bild einer Adrenomyeloneuropathie liege vor. Die Beklagte übernahm in den Jahren 2005 bis 2007 im Rahmen einer Einzelfallentscheidung die Kosten.

Mit Schreiben vom 12. Dezember 2007 beantragte diese die weitere Kostenübernahme unter Einreichung unter anderem des genannten Entlassungsberichtes und von Laborberichte über den Anteil überlangen Fettsäuren im Blut der Klägerin.

Die Beklagte forderte einen weiteren Bericht des Fachkrankenhauses H vom 29. Februar 2008 an.

Sie lehnte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 3. März 2008 ab. Das Bundessozialgericht (BSG) habe mit Urteil vom 28. Februar 2008 festgestellt, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung eine Versorgung mit Lorenzos Öl nicht verlangen könnten. Lorenzos Öl sei weder Heil- noch Hilfsmittel. Sofern Lorenzos Öl als Arzneimittel zu qualifizieren sei, fehle in Deutschland die dazu grundsätzlich erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung. Soweit es sich um ein (ggf. diätetisches) Lebensmittel handele, lägen die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nicht vor.

Die Klägerin erhob Widerspruch. Es sollten die Ergebnisse neuerer Studien in das Verfahren einfließen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchbescheid vom 8. Mai 2008 zurück. Zur Begründung hat sie u. a. ausgeführt, der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) lege in den Richtlinien nach § 92 Abs. 2 Satz 1, Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) fest, in welchen medizinischen notwendigen Fällen diätetische Nährungsmittel in Form von Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysaten, Elementardiäten und Sondernahrung ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen werde. Laurenzos Öl falle nicht unter einen der Ausnahmetatbestände.

Die Klägerin hat hiergegen Klage beim Sozialgericht Cottbus (SG) erhoben. Ohne Behandlung könne sich ihr Krankheitszustand weiter verschlechtern und zum Tode führen.

Die Spastik verschlimmere sich.

Sie hat sich zur Wirkung von Lorenzos Öl auf eine Stellungnahme des (zwischenzeitlichen) Vertreibers SGesellschaft k mbH vom 19. Februar 2009 bezogen. Sie hat ferner ein ärztliches Attest der Fachärztin für Allgemeinmedizin L. vom 26. Mai 2009 eingereicht, wonach um eine humane Entscheidung gebeten werde.

Die Beklagte hat u. a. darauf hingewiesen, dass selbst der Behandler Köhler des Fachkrankenhauses Hubertusburg davon schreibe, dass derzeit der Versuch unternommen werde, im Rahmen einer kontrollierten Studie die Wirksamkeit der Therapie mit Lorenzos Öl zu bestätigen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 30. August 2011 abgewiesen. Das BSG habe im Urteil vom 28. Februar 2009 (B 1 KR 16/07 R) einen Naturalleistungsanspruch auf Versorgung mit Lorenzos Öl verneint. Die Erkrankung der Klägerin sei darüber hinaus auch keine lebensbedrohliche, so dass die Voraussetzungen für eine Arzneimitteltherapie außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassungen ebenfalls nicht vorlägen. Die Erkrankung der Klägerin sei auch keine seltene und könne im nationalen wie im internationalen Rahmen systematisch erforscht bzw. systematisch behandelt werden, so dass eine erweiterte Leistungspflicht nicht in Betracht zu ziehen sei (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/07 KR R). Nachdem eine vom Kennedy-Krieger-Institut der John Hopkins Universität in Baltimore durchgeführte Phase-III Studie abgebrochen worden sei, liege nach wie vor ein Nutzennachweis für Lorenzos Öl nicht vor.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Der Sachverhalt sei noch unzureichend aufgeklärt. Ihre Hausärztin stufe die Erkrankung als lebensbedrohlich ein.

Im Erörterungstermin am 28. Januar 2013 hat der Berichterstatter daraufhin gewiesen, dass Lorenzos Öl wohl nach wie vor weltweit nicht als Arzneimittel zugelassen sein dürfte und nach Recherchen des Senats derzeit in Deutschland auch nicht als Diätnahrung vertrieben werde.

Der Senat hat Ausdrucke aus dem Internetauftritt des H...