Entscheidungsstichwort (Thema)
Private Pflegeversicherung. Rückforderung von Pflegegeld
Orientierungssatz
Zur Rückforderung von Pflegegeld aus der privaten Pflegeversicherung wegen des nicht mitgeteilten Bezugs einer Pflegezulage nach § 35 BVG.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Rückerstattung von Pflegegeld streitig.
Der ... 1925 geborene Beklagte ist als früherer Postbeamter Mitglied der klagenden Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK), einer Sozialeinrichtung der früheren Bundespost in der Form einer Körperschaft des öffentlichen Rechts. Diese berechnet und zahlt zu Gunsten ihrer Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach den Beihilfevorschriften des Bundes.
Privat pflegeversichert ist der Beklagte bei der Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen (GPV), für die nach außen die PBeaKK auftritt und im eigenen Namen den Beitragseinzug sowie die Leistungsfälle abwickelt.
Der beamtenrechtliche Beihilfeanspruch des Beklagten beträgt 70 vom Hundert (v.H.), sein Anspruch aus der ergänzenden privaten Pflegepflichtversicherung (PV) 30 v.H. Grundlage des privaten PV-Vertrages zwischen dem Beklagten und der GPV sind die "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung - Bedingungsteil - (MB/PPV 1996)", die in § 5 Abs. 1 Buchst. b regeln, dass eine Leistungspflicht nicht besteht, soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten.
Beim Beklagten sind bei einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 100 v.H. Schädigungsfolgen im Sinne des BVG wie folgt anerkannt: 1. Hirnverletzung mit Hirnleistungsschwäche, 2. Zertrümmerung des linken Augapfels, 3. Zerstörung des rechten Sehnervs, 4. Fast völlige Herabsetzung des Geruchsvermögens durch Zerstörung der Geruchsnerven, 5. Hochgradige Schwerhörigkeit links, 6. Mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit rechts, 7. Verlust des linken Eckzahnes im Oberkiefer und des zweiten Schneidezahnes rechts oben, 8. Narben nach Stecksplitterverletzung im Bereich des Gesichts sowie des linken Beines und Fußes. Deshalb bezieht der Beklagte Beschädigtenversorgung einschließlich Pflegezulage nach § 35 BVG; diese wurde bereits bei Inkrafttreten des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) zum 01. Januar 1995 nach der Stufe VI gewährt.
Nachdem der Beklagte bei der Klägerin zuvor schon formlos Leistungen aus der PV geltend gemacht hatte, stellte er unter dem 25. September 1995 förmlich "Antrag auf Pflegeleistungen". In dem entsprechenden Formblatt der Klägerin machte er im Zusammenhang mit dem Text "Es bestehen (bzw. wurden beantragt) noch anderweitige Ansprüche wegen Pflegebedürftigkeit (ggf. welche? Z.B. nach dem Bundesversorgungsgesetz, aus gesetzlicher Unfallversicherung, privatrechtlicher Art?):", der mit "Ja" bzw. "Nein" zu kennzeichnen war, und zu dem weiteren Text "Art und Höhe der Ansprüche (ggf. Bitte Kopie des Anerkennungsbescheides bzw. Antrages beilegen):" keine Angaben. Zur Vorlage gelangte ferner die "Bescheinigung der Pflegebedürftigkeit durch den behandelnden Arzt" vom 25. September 1995, in der Dr. I, Facharzt für Innere Medizin, auf die Frage nach anderweitigen Entschädigung des Pflegebedürftige angab, er glaube, dass der Beklagte noch Beihilfe durch die Landesblindenhilfe erhalte. Nachdem die Klägerin sich mit Leistungszusage vom 13. Oktober 1995 bereit erklärt hatte, im Hinblick auf die erwähnte Bescheinigung vorläufig sei 01. April 1995 Pflegegeld nach Pflegestufe III zu erbringen, sagte sie nach Vorlage des Gutachtens des Praktischen Arztes/Naturheilverfahren und Facharzt für Arbeitsmedizin Dr. M vom 08. Februar 1996 mit Schreiben vom 08. März 1996 die Gewährung eines monatlichen Pflegegeldes aus der PV von DM 1.300 zu 30 v.H. zu. Entsprechend dieser Zusage zahlte die Klägerin dem Beklagten einschließlich der anteiligen Beihilfeleistungen monatlich Pflegegeld nach Pflegestufe III von insgesamt DM 1.300,00.
Unter dem 17. März 2000 erstattete Dr. G im Rahmen einer Nachuntersuchung ein weiteres Gutachten zum Hilfebedarf des Beklagten, in dessen Folge die Klägerin ab April 2000 lediglich noch Leistungen nach Pflegestufe II in Höhe von insgesamt DM 800.00 gewährte (Leistungszusage vom 28. März 2000). Den in diesem Gutachten enthaltenen Hinweis auf eine Granatsplitterverletzung 1945 als Grund der Erblindung des Beklagten nahm die Klägerin zum Anlass, eine Auskunft beim früheren Versorgungsamt (VA) R wegen möglicherweise gezahlter Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit einzuholen (Schreiben vom 03. August 2000). Mit am 14. August 2000 bei der Klägerin eingegangenem Schreiben vom 09. August 2000 teilte das VA R dann mit, dass der Beklagte seit Jahren eine Pflegezu...
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