Rz. 35
Landesjugendamt
…
Antrag auf Erlaubnis zum Betrieb einer Einrichtung nach § 45 SGB VIII
| ( ) Erstantrag | ( ) Änderungsantrag wegen: … (dann nur Änderungen angeben) |
1. Einrichtungsträger
| Name | |
| Rechtsform | |
| Anschrift | |
| Telefon | |
| Vertretungsberechtigung | |
| Spitzenverband | |
| Träger der freien Jugendhilfe | Anerkennungsbescheid vom |
2. Einrichtung
| Name der Einrichtung | |
Art der Einrichtung ( ) Tagesstätte ( ) Heim |
|
| ( ) Eigentümer | |
| ( ) Mieter | |
| Öffnungszeit | |
| Nutzfläche | |
| Anzahl Räume | |
| Größe Außengelände |
3. Einrichtungszweck
Kurzbeschreibung:
…
( ) ergänzend wird auf die anliegende Konzeption der Einrichtung/Leistungsbeschreibung verwiesen
4. Angaben zur Betreuung
| Gruppe | Plätze | Alter | Betreuungszeit |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 |
5. Personal
| Name | Ausbildung | Wochenstunden | |
|---|---|---|---|
| Leitung | |||
| Stellvertretung | |||
| Fachkräfte | |||
| Verwaltung | |||
| Koch | |||
| Hausmeister | |||
| Sonstige Hilfskräfte |
| … | … |
| (Ort und Datum) | (Unterschrift) |
Anlagen:
- Konzeption/Leistungsbeschreibung
- Satzung des Trägers
- Führungszeugnis Leitung, Träger …
- Grundbuchauszug/Mietvertrag
- Grundriss
- …
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