Rz. 24
Bewerberfragebogen
Wir wünschen uns: ein Adoptivkind ( ) ein Pflegekind ( )
Personalien
| Bewerber/in | Bewerber/in | |
|---|---|---|
| Name | ||
| Vorname | ||
| Geburtsname | ||
| geboren am | ||
| Geburtsort | ||
| Staatsangehörigkeit | ||
| Konfession | ||
| Anschrift | ||
| Tel. privat | ||
| Tel. dienstlich |
Eheschließung
| Datum der Eheschließung | ||
| eventuell frühere Ehe(n) | ||
| von – bis | ||
| Kinder aus früheren Ehen | ||
| Wer hat das Sorgerecht? |
Wir haben/hatten folgende Kinder
| Name, Vorname | geb. am | ehelich | nicht ehelich | Adoptivk. | Pflegek. | Schule, Kinder-garten |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| … | ||||||
Lebt ein Kind nicht in Ihrem Haushalt? Wenn ja, wo: …
In Ihrer Haushaltsgemeinschaft leben außerdem noch:
| Name, Vorname | geb. am | Verwandtschaftsverhältnis | ||
|---|---|---|---|---|
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| Vorstrafen? (der Bewerber sowie der im Haushalt lebenden Personen) | ja ( ) | nein ( ) | ||
| Erkrankungen (infektiöse Erkrankung, Operation; der Bewerber sowie der im Haushalt lebenden Personen) | ja ( ) | nein ( ) | ||
( ) Mietwohnung
( ) Eigenheim
… Zimmer – Wohnfläche … qm – mtl. Miete/Hausbelastung … EUR
| Bewerber/in | Bewerber/in | |
|---|---|---|
| Schulabschluss | ||
| erlernter Beruf | ||
| ausgeübter Beruf | ||
| Arbeitgeber | ||
| mtl. Nettoeinkommen | ||
| Schuldverpflichtungen | ||
| Freizeitinteressen, u. a. Hobbys | ||
| anderweitige Verpflichtungen neben den berufl. Tätigkeiten in Vereinen und anderen Organisationen? |
Haben Sie bereits früher einen Antrag auf Vermittlung eines Pflege- oder Adoptivkindes gestellt?
| ja ( ) | nein ( ) |
(Wenn ja, bei welcher Vermittlungsstelle und wann?) …
Beantworten Sie die folgenden Fragen als Vorbereitung auf die noch zu führenden Gespräche!
Sie möchten ein Kind aufnehmen. Welche Beweggründe haben Sie?
…
Welche Vorstellungen haben Sie vom aufzunehmenden Kind bezüglich des Alters, Geschlechts, der Nationalität etc.?
…
Würden Sie ein Kind aufnehmen, über dessen Eltern Folgendes bekannt ist?
| z. B. | ja | nein |
|---|---|---|
| Straffälligkeit | ( ) | ( ) |
| Alkoholismus | ( ) | ( ) |
| Drogenabhängigkeit | ( ) | ( ) |
| Prostitution | ( ) | ( ) |
| geistige Behinderung | ( ) | ( ) |
| psychische Behinderung | ( ) | ( ) |
| schwere körperliche Krankheiten | ( ) | ( ) |
Würden Sie ein Kind aufnehmen
| ja | nein | |
|---|---|---|
|
( ) | ( ) |
|
( ) | ( ) |
Begründung: …
Würden Sie ein Kind aufnehmen, über das Folgendes bekannt ist?
| z. B. | ja | nein |
|---|---|---|
| Verhaltensauffälligkeiten | ( ) | ( ) |
| medizinische Risiken | ( ) | ( ) |
| geistige Behinderung | ( ) | ( ) |
| körperliche Behinderung | ( ) | ( ) |
| Missbrauchserfahrung | ( ) | ( ) |
Begründung: …
Was möchten Sie über das Kind, seine Vorgeschichte und seine Herkunftsfamilie wissen?
…
Wie stehen Sie zu Kontakten des Kindes mit seinen bisherigen Bezugspersonen (wie z. B. Eltern, Großeltern, Heimerziehern, früheren Pflegeeltern)?
…
Das Kind soll über seine Herkunftsfamilie und Lebensgeschichte aufgeklärt werden. Wie stehen Sie dazu?
…
Wann würden Sie das Kind darüber informieren?
…
Wie würden Sie reagieren, wenn das Kind von sich aus Kontakt zu seinen leiblichen Eltern wünscht?
…
Was würde sich in Ihrem persönlichen Leben durch die Aufnahme eines Kindes ändern?
Bewerber/in …
Bewerber/in …
Wie haben Sie Ihre eigene Kindheit und Erziehung erlebt?
Bewerber/in …
Bewerber/in …
Was ist für Sie in der Erziehung eines Kindes wichtig?
…
Wo sehen Sie Ihre besonderen Fähigkeiten bei der Erziehung und Förderung eines Kindes?
…
Welche Erwartungen haben Sie an die schulische und berufliche Entwicklung des Kindes?
…
Mit wem haben Sie über Ihren Wunsch, ein Kind aufzunehmen, gesprochen und wie waren die Reaktionen?
…
In welchen Situationen würden Sie sich Beratung durch die Vermittlungsstelle wünschen?
…
Erklärung:
| 1. | Wir sind damit einverstanden, dass ggf. unsere Unterlagen und die der Vermittlungsstelle an andere Vermittlungsstellen im Rahmen der Vermittlung eines Kindes weitergegeben werden. ( ) ja ( ) nein |
| 2. | Bei der Vermittlung eines Kindes werden wir persönliche Angaben des Kindes und seiner Herkunftsfamilie durch die Vermittlungsstelle und ggf. andere Stellen erfahren. Wir verpflichten uns, diese Angaben nicht an Dritte (auch nicht an Verwandte) weiterzugeben (siehe Sozialgesetzbuch (SGB) Zehntes Buch (X), Schutz der Sozialdaten, §§ 67 ff., insbesondere § 78) |
§ 78 SGB X, Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht des Empfängers:
Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart worden sind, dürfen diese nur zu dem Zwecke verwenden, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Im Übrigen haben sie die Daten in demselben Umfang geheim zu halten wie die in § 35 des Ersten Buches (SGB I) genannten Stellen.
Ort und Datum …
Unterschrift Bewerber/in …
Unterschrift Bewerber/in …
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