Jung, SGB VII § 29 Arznei- und Verbandmittel / 2 Rechtspraxis

2.1 Begriff

Rz. 2

Abs. 1 Satz 1 bestimmt den Begriff der Arznei- und Verbandmittel. Arznei- und Verbandmittel i. S. d. Unfallversicherung sind alle ärztlich verordneten, zur ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung erforderlichen Mittel. Auch nur apothekenpflichtige Arznei- und Verbandmittel, d. h. nicht verschreibungspflichtige, können Arznei- und Verbandmittel im Sinne der Unfallversicherung sein, soweit sie ärztlich verordnet sind (BSG, Urteil v. 18.5.1978, 3 RK 11/77).

Rz. 3

Mit einem Arzneimittel muss ein Behandlungszweck verfolgt werden. Eine Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel ist grundsätzlich ausgeschlossen. Nahrungs- oder Lebensmittel oder Gegenstände des allgemeinen Lebensbedarfs sind grundsätzlich keine Arzneimittel. Das BSG hat seinen Rechtsstandpunkt, dass bei Hinzutreten besonders gravierender Umstände ggf. etwas anderes gelte, mit Inkrafttreten des SGB V aufgegeben (BSG, Urteil v. 28.1.1999, B 8 KN 1/98 KR R). Während Arzneimittel auf den inneren Organismus einwirken, wirken die in § 30 geregelten Heilmittel als Dienstleistungen i. d. R. überwiegend äußerlich auf den Körper.

Rz. 4

Im Gegensatz zum Krankenversicherungsrecht sind in der Unfallversicherung keine Arzneimittel ausgeschlossen, soweit diese ärztlich verordnet sind (vgl. § 34 SGB V), d. h., die Unfallversicherungsträger übernehmen im Einzelfall z. B. auch die Kosten für Abführmittel bei infolge eines Arbeitsunfalls Querschnittgelähmten mit Mastdarmlähmung.

Rz. 5

Für die Versicherten gibt es ebenso keine Zuzahlungspflicht (im Krankenversicherungsrecht hingegen vgl. § 31 Abs. 3 SGB V).

Rz. 6

(unbesetzt)

Rz. 7

Die Unfallversicherungsträger gewähren nur Arznei- und Verbandmittel, die dem Versicherten infolge des Versicherungsfalls ärztlich verordnet werden. Arznei- und Verbandmittel, die aufgrund einer vom Versicherungsfall unabhängigen Gesundheitsstörung wie einem Bluthochdruck, erforderlich sind, werden vom Unfallversicherungsträger nicht übernommen.

2.2 Kostentragung für Festbeträge

Rz. 8

Abs. 1 Satz 2 knüpft an die Festbetragsregelung für Arznei- und Verbandmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung an (§ 35 SGB V). Die Unfallversicherungsträger gewähren i. d. R. wie die Krankenkassen für Arznei- und Verbandmittel, für die Festbeträge i. S. v. § 35 SGB V bestehen, die Kosten bis zur Höhe dieser Beträge.

Rz. 9

Bei anderen Arznei- und Verbandmitteln, für die bisher kein Festbetrag bestimmt worden ist, tragen die Unfallversicherungsträger die vollen Kosten.

Rz. 10

Ist ein Arznei- und Verbandmittel teurer als der hierfür festgesetzte Festbetrag, haben die Versicherten den über den Festbetrag hinausgehenden Teil des Apothekenabgabepreises zu tragen. Der Arzt ist bei der Verordnung eines Arznei- oder Verbandmittels, dessen Preis den Festbetrag überschreitet, verpflichtet, seinen Patienten auf die sich dadurch ergebende Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen (Abs. 1 Satz 3).

Rz. 11

Wenn das Ziel der Heilbehandlung aber nicht mit Festbetragsmitteln erreicht werden kann, übernehmen die Unfallversicherungsträger die höheren Kosten für Arznei- und Verbandmittel, die nicht zu den Festbetragsmitteln gehören. Das umfassende Rehabilitationsziel der gesetzlichen Unfallversicherung "mit allen geeigneten Mittel" ist weiter gespannt als die notwendige Krankenbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 27 Satz 1 SGB V). Deshalb können die Unfallversicherungsträger im Einzelfall Mehrkosten für teurere Arznei- und Verbandmittel tragen.

Rz. 12

Das BVerfG hat in mehreren Verfahren entschieden, dass die in den §§ 35 und 36 SGB V enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für Arznei- und Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, mit dem Grundgesetz vereinbar ist (BVerfG, Entscheidung v. 17.12.2002, 1 BvL 28/95, 29/95, 30/95). Die Frage wurde durch das BSG (Beschluss v. 14.6.1995, 3 RK 23/94) gestellt.

Rz. 13-15

(unbesetzt)

Rz. 16

Abs. 2 übernimmt die Vorschrift über den Apothekenrabatt der Krankenversicherung (vgl. § 130 SGB V). Die Unfallversicherungsträger erhalten von den Apotheken für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel sowie für Zubereitungen nach § 5 Abs. 3 der Arzneimittelpreisverordnung, die nicht § 5 Abs. 6 der Arzneimittelpreisverordnung unterfallen, einen Abschlag von 1,77 EUR je Arzneimittel, für sonstige Arzneimittel einen Abschlag in Höhe von 5 % auf den für den Versicherten maßgeblichen Arzneimittelabgabepreis. Ist für das verordnete Arzneimittel ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt, bemisst sich der Abschlag nach dem Festbetrag. Liegt der maßgebliche Arzneimittelabgabepreis unter dem Festbetrag, bemisst sich der Abschlag nach dem niedrigeren Abgabepreis. Voraussetzung für die Rabattgewährung ist die Begleichung der Apothekenrechnung durch den Unfallversicherungsträger innerhalb von 10 Tagen nach Eingang.

Mit der darüber hinaus am 1.1.2016 in Kraft getretenen Regelung des Abs. 2 Satz 2 wird ergänzend auf § 130b SGB V verwiesen. Es gelten hiernach für die Abrechnung mit den Unfallversicherungsträgern die seitens der Krankenversicherung mit den Pharmaunternehmen im Rahme...