Hessisches LSG Urteil vom 31.07.2003 - L 1 KR 305/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Abgrenzung. Prüfung. Erforderlichkeit. Krankenhausbehandlung. Unterbringung im chronisch-psychiatrischen Krankheitsbereich. Betreuungsbeschluss nach § 1906 BGB

Orientierungssatz

Die Feststellung der Notwendigkeit der Unterbringung zur Heilbehandlung in einem Betreuungsbeschluss nach § 1906 Abs 1 Nr 2 BGB enthebt die Ärzte nicht von ihrer Verantwortung die Erforderlichkeit der Unterbringung zu prüfen und ggf auf eine Beendigung der Unterbringung hinzuwirken (vgl auch § 1906 Abs 3 BGB) und hindern die Krankenkasse (bzw das Gericht) nicht daran, eine Selbständige Entscheidung über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB 5 zu treffen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 13.05.2004; Aktenzeichen B 3 KR 18/03 R)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 20. Februar 2002 wird zurückgewiesen. Die Klage auf Zinsen in Höhe von 2 % über dem jeweiligen

Basiszinssatz seit dem 22. April 2003 wird abgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten für den stationären Krankenhausaufenthalt des Versicherten F St im Zentrum für Soziale Psychiatrie Kurhessen, Bad E, vom 1. Juli 1998 bis zum 29. Oktober 1998.

Der ... 1944 geborene Versicherte ist als Rentner Mitglied bei der Beklagten. Er wurde wegen einer schweren paranoid-halluzinatorischen Psychose am 28. Dezember 1997 in dem Psychiatrischen Krankenhaus M E (PKH, nunmehr Zentrum für Soziale Psychiatrie Kurhessen, Bad E) aufgenommen. Der Kläger ist Träger dieses psychiatrischen Krankenhauses und Mitglied der Hessischen Krankenhausgesellschaft e.V.. Die Beklagte erteilte zunächst eine Kostenzusage bis zum 13. März 1998 und aufgrund eines Verlängerungsantrages des PKH vom 4. März 1998 sodann eine weitere Kostenzusage bis zum 9. April 1998. Am 14. April 1998 stellte der Kläger einen weiteren Verlängerungsantrag, aufgrund dessen die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) einschaltete. Der MDK ließ ein psychiatrisches Gutachten des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie/Psychoanalyse und Psychotherapeutische Medizin Dr. B erstellen, der am 6. Mai 1998 eine Krankenhausbegehung durchführte, die Behandlungsproblematik mit der behandelnden Stationsärztin diskutierte, die Krankenblattunterlagen einsah sowie den Versicherten untersuchte. Aus psychiatrischer Sicht erkannte der MDK aufgrund des Gutachtens die stationäre Behandlungsbedürftigkeit über den 9. April 1998 bis zum 30. Juni 1998 als erforderlich an. Danach dürfte der Kläger ausreichend stabilisiert sein für eine Heimunterbringung bzw. für eine Unterbringung im Chronisch-Psychiatrischen-Krankheitsbereich (CPK-Bereich) als Pflegefall. Den erneuten Verlängerungsantrag des Klägers vom 13. Juli 1998 (Eingang bei der Beklagten am 15. Juli 1998) lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 11. August 1998 nach Einholung einer Stellungnahme des MDK nach Aktenlage mit der Begründung ab, an der Einschätzung des Dr. B habe sich zwischenzeitlich nichts geändert, die aktuelle Information aus dem PKH sei nicht geeignet, eine andere Einschätzung herbeizuführen. Aufgrund einer Stellungnahme der Beklagten vom 3. November 1998 schaltete die Beklagte wiederum den MDK ein, der wiederum eine Begutachtung durch Dr. B veranlasste. Dr. B stellte nach einer erneuten Krankenhausbegehung am 8. Dezember 1998 in seinem Gutachten vom 21. Dezember 1998 fest, aus ärztlich-psychiatrischer Sicht könne über den 30. Juni 1998 hinaus bis zum 29. Oktober 1998 keine stationäre, psychiatrische Behandlungsindikation für den Versicherten gesehen werden; ab dem 30. Oktober 1998 könne die stationäre Behandlungsbedürftigkeit für die spezifischen Maßnahmen aufgrund der Medikamentenumstellung wiederum als adäquat betrachtet werden. Diese dürfte bis zum 31. Dezember 1998 fortdauern. Ab 1. Januar 1999 müsste der Versicherte wieder als Pflegefall vom Krankenhaus geführt werden. Tatsächlich befand sich der Versicherte sodann bis zum 1. September 1999 in dem PKH als Akutpatient, wobei die Beklagte die Kosten bis auf den Zeitraum vom 1. Januar 1999 bis zum 28. Februar 1999 übernahm.

Der Kläger hat am 14. Juli 2000 Klage beim Sozialgericht Kassel erhoben und die Kosten für die bisher von der Beklagten nicht übernommenen Zwischenräume vom 1. Juli 1998 bis zum 29. Oktober 1998 sowie vom 1. Januar 1999 bis zum 28. Februar 1999 geltend gemacht. Das Sozialgericht hat zur Frage der Behandlungsnotwendigkeit ein nervenärztliches Gutachten von dem Arzt für Neurologie-Psychiatrie-Psychotherapie Dr. U vom 13. März 2001 eingeholt. Der Sachverständige hat im Ergebnis festgestellt, dass in der Zeit vom 1. Juli 1998 bis zum 29. Oktober 1998 eine unter vollstationäre Behandlung z.B. in einer heilpädagogischen Einrichtung oder einer entsprechenden Langzeitstation des Krankenhauses M ausreichend gewesen sei. Für die Zeit vom 1. Januar 1999 bis zum 28...