Hessisches LSG Beschluss vom 18.05.2016 - L 1 KR 282/14

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 25. August 2014 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin Anspruch auf häusliche Krankenpflege in einem Umfang von 24 Stunden für den Zeitraum 16. Januar bis 15. April 2014 täglich hat.

Bei der 1963 geborenen und bei der Beklagten gesetzlich versicherten Klägerin besteht seit Geburt eine Hirnschädigung. Folge ist eine schwere Intelligenzminderung, eine geistige und körperliche Behinderung sowie eine Harn- und Stuhlinkontinenz; die Klägerin ist nicht in der Lage, Aufforderungen zu einzelnen Bewegungen nachzukommen. Aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (MDK) vom 15. Februar 2012 wurde die Pflegestufe III festgestellt. Die Klägerin bezieht Pflegegeld; die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wird durch die Schwestern der Klägerin C. und F. A. erbracht. C. A. ist die gesetzliche Betreuerin der Klägerin. Die Klägerin lebt in einer abgeschlossenen Wohnung im Obergeschoss, die Schwestern bewohnen eine im gleichen Haus gelegene Erdgeschosswohnung.

Am 30. April 2013 verordnete der Lungenfacharzt Dr. G. Behandlungspflege für die Zeit vom 29. April 2013 bis 26. Mai 2013 im Umfang von 24 Stunden in Form spezialisierter Krankenbeobachtung durch examiniertes Fachpersonal sowie Krisenbereitschaft für das Absaugen mehrfach täglich und intermittierende Sauerstoffgaben. Als verordnungsrelevante Diagnose gab er an: Bronchitis, Verschleimung und Luftnot, dadurch bedingt Panikattacken. Die Klägerin beauftragte sodann den Pflegedienst „Ambulante H. I.“ mit der Durchführung der Behandlungspflege. Mit Folgeverordnung vom 27. Mai 2013 verlängerte Dr. G. die Verordnung von Behandlungspflege bis zum 27. August 2013.

Der von der Beklagten eingeschaltete MDK gelangte in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 3. Juni 2013 zu der Einschätzung, dass eine 24-stündige Intensivpflege nicht erforderlich sei. Die beantragten Leistungen der Behandlungspflege seien medizinisch nicht nachvollziehbar. Die Beklagte lehnte daraufhin mit zwei Bescheiden vom 6. Juni 2013 die Übernahme von Behandlungspflege ab.

Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein und beantragte bei dem Sozialgericht Darmstadt den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Die Klägerin verwies zur Begründung ihres Antrages auf ein Attest des Dr. G. vom 7. Juni 2013, der angesichts der geistigen Behinderung der Klägerin und einer chronischen Bronchitis mit starker Verschleimung und damit einhergehender Luftnot eine regelmäßige Absaugung für notwendig erachtete. Sie trug weiter vor, die Schwestern seien nicht bereit, die auch gefahrträchtige Behandlungspflege zu übernehmen. Zudem reiche es nicht aus, wenn eine Pflegeperson nur ab und zu nach der Klägerin sehe. Die Sekretverlegungen und die damit einhergehenden Atemprobleme träten unvorhersehbar und unplanbar in unregelmäßiger Folge und Schwere auf. Entsprechend müsse eine geschulte Pflegekraft situativ entscheiden. Der Pflegedienst habe angekündigt, bei Kostenablehnung durch die Krankenkasse die Versorgung der Klägerin einzustellen. Die Klägerin beziehe Grundsicherungsleistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) und könne die hohen Kosten der 24-Stunden-Pflege in Höhe von rund 28,50 € pro Stunde (684,00 € täglich) nicht finanzieren. Die Beklagte verwies darauf, dass Dr. G. die Klägerin jedenfalls bei Ausstellen der Verordnung nicht persönlich untersucht habe. Es sei nicht ersichtlich, worauf seine Angaben zur starken Verschleimung gründeten. Ergänzend nahm sie Bezug auf das Ergebnis einer von ihr während des Verfahrens veranlassten Begutachtung durch den MDK. Dr. J. vom MDK gelangte in dem Gutachten vom 12. Juli 2013 zu der Einschätzung, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung am 10. Juli 2013 kein Anhalt für eine medizinische Notwendigkeit von Absaugung sowie von Inhalationen bestanden habe. Es gebe auch keinen Anhalt, dass die Klägerin nicht abhusten könne. Die Pflegefachkraft habe im Rahmen des Besuchstermins bestätigt, dass ausschließlich der Mundraum, nicht aber die Trachea oder die Bronchien abgesaugt würden. Die orale Absaugung diene nicht der Behebung eines lebensbedrohlichen Zustands. Die Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichtigung aufgrund der psychiatrischen Grunderkrankung sei nachvollziehbar. Das von den Schwestern berichtete „Blauwerden“ von Lippen und Fingern sei bisher ärztlich nicht dokumentiert. Ob die berichteten Handkrämpfe auf Panikattacken zurückzuführen seien, müsse aufgeklärt werden. Zur Sicherstellung einer guten ärztlichen Versorgung regte Dr. J. (MDK) weitere Diagnostik an.

Das Sozialgericht verpflichtete mit Beschlüssen vom 27. Juni 2013 und vom 17. Juli 2013 die Beklagte, vorläufig häusliche Krankenpflege für 24 Stunden täglich vom 1. Juli 2013 bis 15. Juli 2013 bzw. bis zum 25. Juli 2013 längstens jedoch bis zum Abschluss des ...