GR v. 28.11.2018: Grundsätze: Ermittlungspflichten der K ... / Begründung

Allgemeiner Teil

[1] Mit dem Gesetz zur Beitragsentlastung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG) vom 11.12.2018 (BGBl. I S. 2387) werden im Rahmen eines Maßnahmenpakets zur Reduzierung von Beitragsschulden in der GKV unter anderem Regelungen geschaffen, die den Zugang in die freiwillige Krankenversicherung sowie die Fortführung der freiwilligen Mitgliedschaft für Personen beschränken, deren Aufenthaltsort nicht feststellbar ist. Nach dem bisherigen Rechtsverständnis war die freiwillige Versicherung in Form der obligatorischen Anschlussversicherung selbst in Zweifelsfällen zu begründen, wenn unklar war, ob die betroffene Person weiterhin den Aufenthalt in Deutschland hat. Nach der neuen Rechtslage ist die Begründung der obligatorischen Anschlussversicherung auf die Fälle des geklärten Aufenthalts beschränkt. Darüber hinaus ist ein Beendigungstatbestand für freiwillige Mitgliedschaften geschaffen worden, wenn Mitglieder unauffindbar werden.

[2] In diesem Zusammenhang sind die Krankenkassen verpflichtet, alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten auszuschöpfen, um den Wohnsitz oder Aufenthalt des Mitglieds in Deutschland zu ermitteln. Um eine einheitliche Vorgehensweise aller Krankenkassen zu gewährleisten, hat der GKV-Spitzenverband nach § 188 Abs. 5 SGB V einheitliche Grundsätze zu den Ermittlungsaktivitäten festzulegen.

[3] Auf der Grundlage dieser Ermächtigungsnorm hat der GKV-Spitzenverband die vorliegenden "Einheitliche Grundsätze zu den Ermittlungspflichten der Krankenkassen nach § 188 Abs. 5 SGB V (Einheitliche Ermittlungsgrundsätze)" beschlossen.

Besonderer Teil

zu § 1 – Anwendungsbereich

[4] Die Regelung beschreibt den sachlichen Geltungsbereich der Grundsätze. Danach erstreckt sich der Anwendungsbereich der Ermittlungsgrundsätze auf die Aktivitäten der Krankenkassen bei der Umsetzung der Vorgaben des § 188 Abs. 4 Satz 4 sowie des § 191 Nr. 4 SGB V. Einheitliche Ermittlungsgrundsätze treten dafür an, die Anforderungen an die Ermittlungsaktivitäten der Krankenkassen zu definieren, damit eine einheitliche Vorgehensweise sichergestellt ist.

zu § 2 – Ermittlungsgrundsätze

Absatz 1

[5] Die Regelung entspricht dem Programmsatz, wonach die Krankenkassen ihre Amtsermittlungspflichten nach § 20 SGB X auszuschöpfen haben, um die gesetzlichen Aufgaben zu erfüllen. In § 188 Abs. 4 Satz 4 und § 191 Nr. 4 SGB V sind bestimmte Rechtsfolgen angeordnet, wenn die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte. Aufgabe der Krankenkassen ist es mithin festzustellen, ob das (potenzielle) Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt (noch) im Inland hat. Diese Feststellung setzt die Ausschöpfung aller Aktivitäten voraus, die für die Ermittlung des Aufenthaltsorts der betroffenen Person geeignet sind.

Absatz 2

[6] Die Ermittlungsaktivitäten nach § 188 Abs. 4 Satz 4 sowie § 191 Nr. 4 SGB V im engeren Sinne sind auf die Klärung der Fragestellung gerichtet, ob sich das betroffene Mitglied im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches aufhält. Sie werden daher erst dann ausgelöst, wenn Anhaltspunkte vorliegen (vgl. hierzu § 4 der Ermittlungsgrundsätze), die darauf hindeuten, dass der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt im Inland unter Umständen aufgegeben wurde. Vor diesem Hintergrund sind die Ermittlungsaktivitäten nach § 188 Abs. 4 Satz 4 bzw. § 191 Nr. 4 SGB V als Teil der sonstigen Aktivitäten der Krankenkasse anzusehen und können als "zweite Stufe" der Ermittlungen bezeichnet werden.

zu § 3 – Beginn der Ermittlungen zur Klärung des Krankenversicherungsschutzes nach § 188 Abs. 4 Sätze 1 bis 3 SGB V

[7] In dieser Vorschrift ist die Organisation der Abläufe bei Ermittlungen der Krankenkassen beschrieben, die den eigentlichen Ermittlungsaktivitäten nach § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V vorgeschaltet sind. Es handelt sich um die Klärung der möglichen obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V nach dem Ausscheiden aus der Familienversicherung oder aus der Versicherungspflicht. Die Regelung beschreibt nur den Teil der Ermittlungsaktivitäten der Krankenkasse, der auf die Kontaktaufnahme mit dem Betroffenen gerichtet ist. Welche Besonderheiten hierbei zu beachten sind, in Abhängigkeit davon, ob zuletzt eine Familienversicherung oder eine Versicherungspflicht vorlag, ergibt sich aus den Absätzen 1 und 2.

Absatz 1

[8] Nach der Kenntnis der Krankenkasse über das Ausscheiden des Mitglieds aus der Versicherungspflicht sind zunächst interne Ermittlungen notwendig, ob die betroffene Person bereits wegen eines vorliegenden Ausschlusstatbestandes (vgl. § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V) nicht der obligatorischen Anschlussversicherung unterliegt. Als die am häufigsten in der Praxis vorkommenden Ausschlusstatbestände sind die Sachverhalte zu nennen, bei denen sich an das Ausscheiden aus der Versicherungspflicht n...