GR v. 18.12.2007: Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflege ... / 2.2 Versorgung mit Sehhilfen

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 18.04.2017]

[1] [akt.] Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1. nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2. einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen. Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen.

[2] . . .

[3] Kosten für das Brillengestell sind nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung übernahmefähig (vgl. § 33 Abs. 2 Satz 4 SGB V).

[4] Ein erneuter Versorgungsanspruch besteht für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend notwendige Fälle können in den Richtlinien nach § 92 SGB V [Vgl. HilfsM-RL] Ausnahmen zugelassen werden (vgl. § 33 Abs. 4 SGB V).

[5] Anspruch auf Kontaktlinsen besteht für Anspruchsberechtigte nach § 33 Abs. 3 SGB V (Erwachsene mit schwerer Sehbeeinträchtigung und Minderjährige) weiterhin lediglich in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. In den Richtlinien nach § 92 SGB V ist zu bestimmen, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnungsfähig sind [Vgl. § 15 HilfsM-RL].

[6] Die Festbeträge für die Sehschärfe verbessernden Kontaktlinsen und optisch korrigierenden Speziallinsen gelten nicht für Einzelanfertigungen. Als Einzelanfertigung gelten Linsen, die nach schriftlicher Verordnung nach den spezifischen Auslegungsmerkmalen aufgrund der Angaben des Anpassers als Individualkonstruktion vom Hersteller für einen namentlich benannten Patienten angefertigt werden und zur ausschließlichen Anwendung durch diesen Versicherten bestimmt sind. Serienmäßig hergestellte Produkte, die angepasst werden müssen, sind dagegen keine Einzelanfertigungen. Für die Beurteilung einer Kontaktlinsenversorgung in Einzelanfertigung ist die Exzentrizität der Hornhaut zugrunde zu legen. In Entsprechung der Maxima der Schwankungsbreite physiologischer Normvarianz der Hornhautexzentrizitäten, wie sie in der Literatur zwischen 0,35 und 0,6 liegend angegeben wird, liegen die Standardexzentrizitäten der Kontaktlinsenproduktlinien zwischen 0,4 und 0,6. Eine Kontaktlinse ist in Einzelanfertigung erforderlich, wenn die Exzentrizitäten außerhalb von 0,4 bis 0,6 liegen. In Fällen, in denen die Exzentrizität der Hornhaut nicht messbar ist, sollte als Zuordnungskriterium die Exzentrizität der Messlinie sein, die vom Hersteller mit dem Datenblatt mitgeteilt wird. Alternativ sollte die Angabe zur Exzentrizität der Messlinie gemacht werden. Auch in diesem Fall kann bei einer Exzentrizität außerhalb des Bereiches von 0,4 bis 0,6 das Erfordernis einer "Einzelanfertigung" unterstellt werden.

[7] Sofern ein Anspruch auf die Grundleistung – d.h. auf die Sehhilfe als solche – nach der gesetzlichen Regelung nicht gegeben ist, besteht auch kein Vergütungsanspruch im Rahmen der Hilfsmittelversorgung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung für die damit verbundenen Dienstleistungen (wie z.B. Brillenglasbestimmung/Refraktion, Einschleifen der Gläser, Anpassung).

[8] Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 SGB V fest, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden können [Vgl. § 17 HilfsM-RL]. Diese fallen generell auch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Therapeutische Sehhilfen dienen der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen. Dazu zählen auch Kunststoffgläser bei Versicherten, die an Epilepsie und/oder an Spastiken erkrankt sind – sofern sie erheblich sturzgefährdet sind – und/oder Einäugige. Personen gelten als einäugig, wenn der bestkorrigierte Visus mindestens eines Auges < 0,2 ist.

[9] Diese Regelung ist jedoch nicht grundsätzlich auf die Versorgung der Versicherten mit Kontaktlinsen zu übertragen, da die Versorgung mit Kontaktlinsen in diesen Fällen nicht als therapeutische Sehhilfe einzustufen ist. Eine Versorgung der Versicherten mit Kontaktlinsen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist nur dann möglich, wenn eine Indikation für Kontaktlinsen (z.B. Myopie ab 8,0 Dioptrien, Hyperopie ab 8,0 Dioptrien etc.) vorliegt.

[10] Die Abgabe von Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe ist als Versorgungseinheit zu werten. Die Anspruchsvoraussetzungen für die Abgabe von Sehhilfen (Gläser und Kontaktlinsen) sind somit auch erfüllt, wenn die Indikation nur an einem Auge vorliegt. Dies gilt nicht bei therapeutischen Sehhilfen.