GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 9 Wechsel des Pflegegrades im laufenden Monat

Erhöht sich der Pflegebedarf einer pflegebedürftigen Person und wird aufgrund eines Höherstufungsantrages oder einer Wiederholungsbegutachtung im laufenden Monat ein höherer Pflegegrad zuerkannt, ist für den Leistungsbeginn § 48 SGB X zu beachten (vgl. Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI). Fällt der Leistungsbeginn des höheren Pflegegrades nicht auf den ersten eines Monats, ist aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats maßgeblich.

Beispiel

[korr.] Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3
Antrag auf Höherstufung am	28.3.
Begutachtung durch den MD am	5.5.
Pflegegrad 4 liegt bereits vor ab	8.2.
Kostenübernahme für vollstationäre Pflege für den Monat Februar
Pflegebedingte Aufwendungen vom 1.2. bis 7.2.
Pflegegrad 3 täglich 74,56 EUR x 7 Tage	= 521,92 EUR
Pflegebedingte Aufwendungen vom 8.2. bis 28.2.
Pflegegrad 4 täglich 86,38 EUR x 21 Tage	= 1.813,98 EUR
	= 2.335,90 EUR
Kostenübernahme für vollstationäre Pflege für den Monat März
Pflegebedingte Aufwendungen vom 1.3. bis 31.3.
Pflegegrad 4 täglich 86,38 EUR x 30,42 Tage	= 2.627,68 EUR
Ergebnis:
Die Pflegeeinrichtung hat erst ab dem 8.2. einen Anspruch auf die höhere Vergütung. Da die zu berücksichtigenden pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2.335,90 EUR den monatlichen Pauschbetrag (des Pflegegrades 4) in Höhe von 1.775,00 EUR übersteigt, ist die Zahlung auf den Pauschbetrag zu begrenzen. Im Monat März ist die Zahlung auch auf den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1.775,00 EUR zu begrenzen.