GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2 Wiederholungsbegutachtungen

(1) Die Begutachtung durch den MD oder durch die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder durch den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MD oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin oder Gutachters zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z.B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MD oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin oder dem von der Pflegekasse beauftragtem Gutachter die relevanten Unterlagen zur Verfügung. Ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege stellt keine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation dar. Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich insbesondere nach dem vom MD oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin bzw. dem von der Pflegekasse beauftragten Gutachter ermittelten Befund und nach der über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. Wiederholungsbegutachtungen dienen insbesondere der Prüfung, ob

• und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder andere Leistungen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind,
• Hinweise zur Sicherstellung der häuslichen Pflege oder
• Leistungen nach § 40 SGB XI angezeigt sind bzw. gegeben werden können, oder ob
• der zuerkannte Pflegegrad noch zutreffend ist.

Eine allein am Zeitablauf orientierte Wiederholungsbegutachtung ist unzulässig (vgl. Kapitel 4.14, F 9 BRi).

Bei Kindern im Alter bis zum 18. Lebensmonat erfolgt eine Wiederholungsbegutachtung nur dann, wenn vor dem 18. Lebensmonat relevante Änderungen zu erwarten sind (beispielsweise durch eine erfolgreiche Operation einer Lippen-Gaumen-Spalte oder eines angeborenen Herzfehlers). Bei Kindern ab dem 18. Lebensmonat hat sich die Angemessenheit einer Wiederholungsbegutachtung am jeweiligen Krankheitsbild und den zu erwartenden Entwicklungsfortschritten zu orientieren (vgl. Kapitel 5.10, KF 9 BRi).

(2) Beantragt die pflegebedürftige Person eine Höherstufung, entspricht das Verfahren dem bei einem Neuantrag. Die Pflegekasse stellt hierfür dem MD oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin bzw. dem von der Pflegekasse beauftragten Gutachter die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung.

(3) Soweit die Pflegekasse – z.B. aufgrund des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI – Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MD oder durch die von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin bzw. den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter in Betracht.