GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2 Besitzstandsschutz im Bereich der häuslichen Pflege

[1] Der Besitzstandsschutz im Bereich der häuslichen Pflege bezieht sich auf regelmäßig wiederkehrende Leistungen:

• Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI
• Pflegegeld nach § 37 SGB XI
• Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI
• zusätzliche Leistungen für pflegebedürftige Personen in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a SGB XI
• für den Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 2 SGB XI
• Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI
• zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit nach § 44a Abs. 1 SGB XI (Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung)
• zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI in Höhe des Grundbetrages von 104 EUR (bis zum 31.12.2016 geltende Fassung)
• verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 123 SGB XI (bis zum 31.12.2016 geltende Fassung)
• Leistungen der häuslichen Betreuung nach § 124 SGB XI (bis zum 31.12.2016 geltende Fassung).

[2] Der Besitzstandsschutz bezieht sich auf die jeweiligen Leistungshöchstbeträge der oben genannten Leistungen der jeweiligen Pflegestufe zum Umstellungszeitpunkt, unabhängig vom tatsächlichen Leistungsbezug. Kommt es zu einer Leistungsumstellung im häuslichen Bereich, werden ebenfalls die jeweiligen Leistungshöchstbeträge aus 2016 als Vergleichswerte herangezogen.

[3] Die neuen Leistungsbeträge liegen aufgrund der Überleitungsregelungen des § 140 SGB XI über den bisherigen Leistungsbeträgen oder bleiben gleich. Daher findet die Regelung zunächst keine Anwendung.

Beispiel

Eine Pflegegeld beziehende Person der Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz in einer Wohngruppe nach § 38a SGB XI wird übergeleitet in Pflegegrad 4. Sie nimmt regelmäßig niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch.
Ansprüche	bis Dezember 2016	ab Januar 2017
Pflegegeld	545 EUR	728 EUR
Wohngruppenzuschlag	205 EUR	214 EUR
Betreuungs- und Entlastungsleistungen/ Entlastungsbetrag	104 EUR	125 EUR
Ergebnis:
Die Besitzstandsregelung kommt nicht zum Tragen, da die Leistungshöchstbeträge ab 1.1.2017 höher sind.

[4] Für pflegebedürftige Personen, die nach dem bis zum 31.12.2016 geltenden Recht neben dem Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI ebenfalls Leistungen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI bezogen haben, gilt der Besitzstandsschutz nach § 141 Abs. 1 SGB XI. In diesen Fällen können die Leistungen der Tages- und Nachtpflege weiterhin in Anspruch genommen werden, ohne dass durch den MD nachgewiesen wird, dass die Pflege ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist (vgl. Ziffer 2.6 zu § 38a SGB XI).

[5] Bei einmaligen Leistungen, wie z.B. Zuschüssen zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI und Pflegeunterstützungsgeld nach § 44 Abs. 3 SGB XI, bedarf es keines Besitzstandsschutzes, weil hier keine Änderungen in der Leistungshöhe erfolgen. Auch bei der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI hat der Besitzstandsschutz keine Bedeutung, weil der jeweilige Leistungsbetrag nicht verändert wird.

[6] Der Besitzstand gilt sowohl in der sozialen als auch in der privaten Pflegeversicherung.