Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Verfahrensfeststellung)

Zusammenfassung

 

Begriff

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Die Bearbeitung der Anträge hat innerhalb von 1 bzw. 2 Wochen oder 25 Arbeitstagen zu erfolgen.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist § 18 SGB XI. Der GKV-Spitzenverband hat Aussagen zur Pflegebedürftigkeit, zu den Pflegegraden, über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegegrade sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) getroffen. Weitere leistungsrechtliche Vorschriften enthält das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 13.2.2018-I).

Der MDK hat in der Unabhängigen Gutachter Richtlinie (UGu-RiLi) die Zusammenarbeit mit unabhängigen Gutachtern geregelt. Die Dienstleistungs-Richtlinien regeln die Grundsätze des Begutachtungsverfahrens.

1 Prüfung durch den MDK/Gutachter

Die Pflegekasse lässt durch den MDK oder andere unabhängige Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Sie hat – trotz eventuell vorliegender eindeutiger Aussagen – bei Eingang des Leistungsantrags eine Prüfung durch den MDK/Gutachter zu veranlassen.

Die Einschaltung des MDK/Gutachters kann unterbleiben, wenn die Anspruchsvoraussetzungen auch ohne eine Begutachtung von vorneherein verneint werden können.

Die Pflegekasse legt nach Prüfung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dem MDK/Gutachter den Antrag und soweit vorhanden weitere für die Begutachtung erforderliche Unterlagen vor. Dies sind z. B. Unterlagen

  • über Vorerkrankungen oder Klinikaufenthalte,
  • zur Heilmittelversorgung,
  • zur Hilfs-/Pflegehilfsmittelversorgung,
  • zum behandelnden Arzt.

Der MDK/Gutachter soll die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen. Des Weiteren sind ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einzuholen.

Darüber hinaus hat der MDK/Gutachter mit Einverständnis des Versicherten auch

  • seine pflegenden Angehörigen,
  • seinen Lebenspartner und
  • sonstige an der Pflege beteiligte Personen oder Dienste

in die Begutachtung mit einzubeziehen und zu befragen. Die Begutachtung erfolgt durch Ärzte oder Pflegefachkräfte des MDK bzw. andere unabhängige Gutachter. Der MDK kann zu speziellen gutachterlichen Fragestellungen auch externe Kräfte beteiligen.

Das Antrags- und Begutachtungsverfahren wird, auch wenn der Versicherte bereits verstorben ist, weitergeführt. In diesem Fall sehen die Vereinbarungen nach § 18 Abs. 4 SGB XI zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und dem MDK Arztanfragen vor, sodass die Begutachtung nach Aktenlage erfolgen kann.

1.1 Gutachter

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller auf Wunsch, oder wenn nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen die Begutachtung erfolgt, 3 unabhängige Gutachter zu nennen. Der gewählte Gutachter wird von der Pflegekasse beauftragt.

1.2 Ärztliche Bescheinigung

Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit bestimmter Leistungen ist nicht erforderlich.

1.3 Entscheidung durch Pflegekasse

Die Pflegekasse entscheidet über

  • das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit,
  • die Zuordnung des Pflegegrades und
  • die zu erbringenden Pflegeleistungen.

Bei ihrer Entscheidung berücksichtigt sie das Pflegegutachten. Weicht die Pflegekasse von den Empfehlungen des MDK/Gutachters ab, so hat sie dies dem MDK/Gutachter unter Angaben von Gründen mitzuteilen.

2 Begutachtung

Die Dienstleistungs-Richtlinien regeln die

  • allgemeinen Verfahrensgrundsätze für die Gutachter bei der Durchführung des Begutachtungsverfahrens,
  • individuelle und umfassende Information der Versicherten über das Begutachtungsverfahren,
  • Versichertenbefragung sowie
  • das Beschwerdemanagement.

Die Dienstleistungs-Richtlinien sind für alle, die am Begutachtungsverfahren unter der Verantwortung der MDK beteiligt sind, verpflichtend.

2.1 Fristen

Für die Pflegeanträge gelten für den MDK/Gutachter folgende Bearbeitungsfristen:

  • 25 Arbeitstage grundsätzlich,
  • 1 Woche bei Krankenhausaufenthalt, Aufenthalt in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung, wenn

    • dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder
    • die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde,
  • 2 Wochen, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde.

Die Pflegekasse kann die beantragten Leistungen verweigern, wenn der Versicherte sich nicht in seiner häuslichen Umgebung begutachten lässt.

Verweigert ein bereits anerkannter Pflegebedürftiger...

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