Empfehlung Hilfsmittelbegutachtung Häusliche Pflege / 2.1 Leistungsrechtliche Grundlagen

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), die im Einzelfall erforderlich sind,

• um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen,

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln

• Sehhilfen,
• Hörhilfen,
• Körperersatzstücke,
• orthopädische und
• andere Hilfsmittel.

Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Die Hilfsmittel müssen im Einzelfall, d. h. nach den individuellen (körperlichen und geistigen) Verhältnissen der/des Versicherten, erforderlich sein, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Ein Versorgungsanspruch kann auch dann bestehen, wenn die Produkte dazu dienen, einer drohenden Behinderung, einer Krankheit bzw. deren Verschlimmerung oder dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit vorzubeugen.

Pflegebedürftige im Sinne des SGB XI, die Leistungen bei häuslicher Pflege beziehen, haben nach § 40 SGB XI Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die

• zur Erleichterung der Pflege oder
• zur Linderung ihrer Beschwerden beitragen oder
• ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen,

soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

In der Praxis stellt sich die Frage, welcher Kostenträger bei Produkten, die sowohl den Zielen der Krankenversicherung als auch den Zielen der Pflegeversicherung dienen können, zuständig ist.

Das Bundessozialgericht hat sich insbesondere im Urteil vom 15.11.2007, Az.: B 3 A 1/07 R, mit dieser Frage befasst und u. a. folgende Aussagen getroffen:

1.	Die Frage der Abgrenzung der Leistungspflicht der Krankenkassen bei der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach § 33 SGB V von der Leistungspflicht der Pflegekassen bei der Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 Abs. 1 SGB XI stellt sich nur im ambulanten Bereich.

2.	Dem Behinderungsausgleich dienende Produkte wirken häufig auch pflegeerleichternd; dennoch bleiben sie als Hilfsmittel vorrangig in der Leistungszuständigkeit der Krankenkassen.

3.

Der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkassen ist im Rahmen der Einführung der Pflegeversicherung nicht eingeschränkt worden. Die Leistungspflicht der Pflegekassen sollte lediglich dort ergänzend einsetzen, wo das Recht der Krankenversicherung für bestimmte Produkte keine Leistungspflicht vorsieht, so dass die Versorgung vor der Einführung der Pflegeversicherung von den Versicherten aus eigenen Mitteln (bzw. von der Sozialhilfe) bestritten werden musste.

4.	Ob ein Produkt trotz seiner Aufführung im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung einem Pflegebedürftigen als Pflegehilfsmittel zur Verfügung gestellt werden muss, ist nach den konkreten Umständen des Einzelfalls zu entscheiden.

5.	Die Zuständigkeit der Krankenkassen nach § 33 SGB V ist stets vorrangig zu prüfen. Erst wenn der Anspruch gegen die Krankenkasse zu verneinen ist, ist der Weg für eine Prüfung des Anspruchs nach § 40 SGB XI eröffnet.

6.

Besteht nach § 33 SGB V kein Leistungsanspruch, kann ein Produkt - selbst dann, wenn es im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist - als Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 1 SGB XI in Betracht kommen, wenn es im Einzelfall allein den Zwecken nach § 40 Abs. 1 SGB XI dient oder diese Zwecke im Einzelfall ganz überwiegend verfolgt werden, weil nur marginal bzw. in äußerst geringem Maß noch ein Behinderungsausgleich vorstellbar ist. Bei Hilfsmitteln, die weder im Hilfsmittelverzeichnis noch im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, gilt ein vergleichbarer Maßstab.