BSG Urteil vom 27.01.1987 - 6 RKa 28/86

Beteiligte

…Klägerin und Revisionsklägerin

1. …

1. … 2. …

Tatbestand

G r ü n d e :

I.

Die Klägerin ist der Ansicht, daß diejenigen Kosten, welche bei den von ihr zwecks Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung errichteten Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen (§ 368n Abs 5 Satz 1 Reichsversicherungsordnung - RVO -) entstehen, hälftig von den beklagten Krankenkassen (-verbänden) zu tragen sind. Die Beklagten und die beigeladenen Krankenkassen-Bundesverbände sind gegenteiliger Rechtsansicht. Die beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung teilt die Ansicht der Klägerin. Deren Klage auf Zahlung der im Jahre 1982 angefallenen Prüfungskosten (391.845 DM) hat das Sozialgericht (SG) als (derzeit) unzulässig abgewiesen, weil für eine derartige Klage, so lange nicht das Schiedsamt nach § 368h Abs 1 Satz 1 RVO über den Streit entschieden habe, kein Rechtsschutzbedürfnis bestehe.

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt: Vereinbarungen über die Wirtschaftlichkeitsprüfung und die entsprechende Kostentragung seien dem Regelungsbereich der nach § 368h RVO schiedsamtsfähigen Gesamtverträge zuzuordnen, da zum Regelungsbereich dieser nach § 368g Abs 1 RVO zu schließenden Verträge ausdrücklich auch die Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung gehöre. Die gesonderte Regelung des § 368n Abs 5 Satz 3 RVO, wonach die Vertragsparteien des Gesamtvertrages "das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit sowie das Verfahren vor den Ausschüssen" vereinbaren, könne entgegen der Ansicht der Klägerin nicht bedeuten, daß diese Materie vom Gesetzgeber aus dem Regelungsbereich der Gesamtverträge herausgenommen worden sei. Der Gesetzgeber räume durch § 368n Abs 5 Satz 3 RVO den Vertragsparteien des Gesamtvertrages ebenso wie im Falle des § 368f Abs 3 Satz 1 RVO ("Die Vertragsparteien des Gesamtvertrages vereinbaren die Veränderung der Gesamtvergütungen") lediglich ein, die angesprochenen Regelungen (auch) außerhalb des eigentlichen Gesamtvertrages zu vereinbaren; an der Zugehörigkeit zum Regelungsbereich des Gesamtvertrages werde dadurch nichts geändert. Mit der Regelung der Prüfungsvereinbarung sei aber die Kostenfrage untrennbar verbunden.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe nicht unterschieden zwischen dem Bereich der Begründung und dem Bereich der Durchführung von Verträgen. Durch § 368n Abs 5 Satz 3 RVO werde nicht die materielle Gestaltung der Gesamtverträge angesprochen, sondern allein die formelle Ausgestaltung der Überwachung der Wirtschaftlichkeit als Teil der Überwachung der kassenärztlichen Tätigkeit, die allein Angelegenheit der Klägerin sei. Wenn der Gesetzgeber Verfahrensfragen der Beurteilung durch das Schiedsamt hätte unterstellen wollen, dann hätte dies einer eindeutigen Regelung bedurft. Da die Frage, ob die Prüfungskosten zu teilen oder allein von der Klägerin zu tragen seien, ausschließlich eine Rechtsfrage sei, sei die Schiedsamtsfähigieit einer Prüfungsvereinbarung zumindestens in diesem Punkt zu verneinen. Da die Prüfungsgremien entsprechend der Auffassung des erkennenden Senats eine Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung seien, müßte diese Einrichtung auch von den der gemeinsamen Selbstverwaltung zugehörenden Körperschaften getragen werden. Wenn der Gesetzgeber eine ausdrückliche Zuweisung der Prüfungsgremien zur gemeinsamen Selbstverwaltung nicht vorgenommen habe, dies aber von der Rechtsprechung nachgeholt worden sei, so sei es nur folgerichtig, dies auch in der Kostenfrage zu tun.

Die Klägerin beantragt,in Abänderung des Urteils des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. März 1986 - L 1 Ka 2989/84 - und des Urteils des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. November 1984 - S 14 Ka 2803/83 - festzustellen, daß der Anspruch der Klägerin auf Ersatz der Hälfte der durch das Prüfverfahren im Jahre 1982 angefallenen Kosten dem Grunde nach gerechtfertigt ist,hilfsweise,den Rechtsstreit an das Landessozialgericht Baden-Württemberg zurückzuverweisen.

Die Beigeladene Ziffer 1 - Kassenärztliche Bundesvereinigung - hat sich dem Antrag und der Revisionsbegründung der Klägerin angeschlossen und darüber hinaus vorgebracht: Eine Einbeziehung von Prüfvereinbarungen unter den Begriff der kassenärztlichen Versorgung stelle eine Überdehnung dieses Begriffs dar. In § 368n Abs 5 Satz 3 RVO gehe es um reine Verfahrensregelungen, die zwar von den Partnern des Gesamtvertrages zu treffen seien, jedoch ihrer Natur nach nicht als "Bestandteil des Gesamtvertrages" angesehen werden könnten. Von der Schiedsamtsregelung würden ausschließlich Vorträge über die kassenärztliche Versorgung erfaßt. Da die RVO die Zulassungsausschüsse und die Landesschiedsämter als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung vorsähen, sei in § 368b Abs 3 RVO und in § 368i Abs 2 Satz 8 RVO eine Kostenteilung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen zwingend - ohne Dispositionsbefugnis der Parteien - vorgeschrieben. Das habe dann aber auch hinsichtlich der vom erkennenden Senat als weitere Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung erklärten Prüfinstanzen zu gelten. Die Entscheidung des Rechtsstreits sei hier ausschließlich von der Klärung einer Rechtsfrage abhängig, die nicht schiedsamtsfähig sein könne.

Die beklagten Landesverbände sind der Revision entgegengetreten.

Sie beantragen,die Revision zu verwerfen,hilfsweise,die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladenen Ziffer 2, 3, 4, 5 haben sich den Ausführungen des Beklagten Ziffer 1 angeschlossen; der Beigeladene Ziffer 2 hat darüber hinaus einen weiteren Vortrag gebracht.

Der Beklagte Ziffer 1 hat vorgetragen: Die Revisionsbegründung enthalte weder einen bestimmten Antrag noch bezeichne sie die verletzte Rechtsnorm. In dem Antrag, für den kein Rechtsschutzbedürfnis bestehe, sei auch unklar, was unter den "durch das Prüfverfahren im Jahre 1982 angefallenen Kosten" zu verstehen sei. Die Klägerin wolle nicht lediglich die Kosten der Prüfungseinrichtungen gemäß § 368n Abs 5 Satz 1 RVO, nämlich der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse, sondern darüber hinaus die Aufwendungen ihrer Prüfabteilung hälftig ersetzt haben. Mit ihren Prüfabteilungen würden die Kassenärztlichen Vereinigungen aber keine Tätigkeit der gemeinsamen Selbstverwaltung verrichten, sondern eine eigene Aufgabe wahrnehmen, weil sie gemäß § 368n Abs 1 RVO die Gewähr dafür zu tragen hätten, daß die kassenärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspreche. Da die Krankenkasse gemäß § 368f RVO eine Gesamtvergütung für die gesamte kassenärztliche Versorgung an die kassenärztliche Vereinigung entrichte, seien damit auch die für die Prüfabteilung anfallenden Kosten umfaßt.

Der Beigeladene Ziffer 2 (AOK-Bundesverband) hat ua ausgeführt: Typisch für das Zusammenwirken der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Herbeiführung von Regelungen seien Vereinbarungen in der Form von Gesamtverträgen, soweit das Gesetz die Regelung nicht selbst vorgebe; bei Nichteinigung sei zur Herbeiführung der gesamtvertraglichen Regelung dem Klageverfahren aber grundsätzlich das in den §§ 368 ff RVO vorgesehene Schiedsamtsverfahren vorgeschaltet. Die von der Klägerin angenommene Unterscheidung zwischen Vertragsschaffung und Vertragsdurchführung könne die hier streitige Verfahrensregelung nicht aus dem Gesamtvertrag herauslösen, da es sich auch bei Verfahrensregelungen um Rechtsgrundlagen handele. Ebenso liege es neben der Sache, wann die Klägerin zwischen Regelungen zur materiellen Ausfüllung der Anforderungen des § 368e RVO und Verfahrensregelungen zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung unterscheide. Daß sich eine Verpflichtung zur Kostenteilung wesensnotwendig aus der Aufgabenzuordnung zur gemeinsamen Selbstverwaltung ergebe, sei rechtlich nicht haltbar. Aus dem Fehlen einer gesetzlichen Kostenregelung könne sogar geschlossen werden, daß sich die Krankenkassen nicht an den Kosten zu beteiligen hätten.

Entscheidungsgründe

II.

Die Revision ist nicht begründet.

Der Antrag der Klägerin ist hinreichend bestimmt. Auch wegen des Feststellungsantrages bestehen keine förmlichen Bedenken; das bei Feststellungsklagen geltende Subsidiaritätsprinzip tritt bei Streitigkeiten zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts zurück (vgl Meyer-Ladewig, Sozialgerichtsgesetz mit Erläuterungen, 2. Aufl 1981, RdNr 19 zu § 55 mwN).

Der Revisionsbegründung fehlt es auch nicht an der Angabe der verletzten Rechtsnorm. Eine solche Bezeichnung ist hier in den Ausführungen darüber zu sehen, daß das LSG die in Frage stehende Kostenregelung zu Unrecht für schiedsamtsfähig iS des § 368h RVO betrachtet (und damit diese Bestimmung verletzt) habe.

Der Anspruch der Klägerin auf (hälftige) Erstattung der Prüfungskosten findet im Gesetz keine Stütze; der Gesetzgeber hat ihm keine Regelung gewidmet. Die organisationsrechtliche Seite der Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung ist in der Vorschrift des § 368n Abs 5 RVO geregelt. Durch Satz 1 der Vorschrift wird die KÄV verpflichtet, Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zu errichten; Satz 2 regelt die Zusammensetzung dieser Ausschüsse und Satz 3 schreibt vor, daß die Vertragsparteien des Gesamtvertrages "das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit sowie das Verfahren vor den Ausschüssen" vereinbaren. Eine Regelung über die Kostentragung enthält die Vorschrift nicht.

Es gibt aber auch keine sonstigen auslegungsrelevanten Umstände, die den Schluß zuließen, daß der Gesetzgeber die Frage der Tragung bzw Verteilung der Prüfungskosten in einem bestimmten Sinne hätte regeln wollen. Zwar hat er im § 368b Abs 3 Satz 2 RVO die Kosten der Zulassungsausschüsse, im § 368i Abs 2 Satz 8, Abs 3 Satz 3 RVO die Kosten der Schiedsämter und im § 368o Abs 4 Satz 2 RVO die Kosten der Ausschüsse der Ärzte und Krankenkassen, die paritätisch mit Vertretern der Kassenärzte und Krankenkassen besetzt sind, je zur Hälfte den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auferlegt. Damit läßt sich aber nicht herleiten, daß er eine solche Kostenteilung auch hinsichtlich der Prüfungsgremien des § 368n Abs 5 RVO vornehmen wollte. Eine analoge Anwendung des Gesetzes auf gesetzlich nicht umfaßte Sachverhalte ist geboten, wenn die Regelungsabsicht des Gesetzgebers wegen der Gleichheit der zugrundeliegenden Interessenlage auch den nichtgeregelten Fall hätte einbeziehen müssen; die Analogie ist aber ausgeschlossen, wenn durch sie die Regelungsabsicht des Gesetzgebers vereitelt werden würde. Bei der Vorrangigkeit des gesetzgeberischen Willens gegenüber der richterlichen Rechtssetzung bedeutet dies, daß schon dann für eine Analogie kein Raum ist, wenn es nur zweifelhaft erscheint, ob die verglichenen Sachverhalte nicht doch derart unterschiedlich sind, daß durch eine Gleichstellung die gesetzliche Wertung in Frage gestellt werden könnte (vgl BSGE 57, 195, 197 f mwN). Solche ein Analogieverbot nach sich ziehende Gründe liegen hier vor. Einmal schon dadurch, daß durch die besondere Aufgabenstellung der Prüfungsgremien der Kostenaufwand für das Prüfwesen von ganz anderen Größenordnungen ist als bei den drei obengenannten Organen und weil (für die Wertung) maßgebliche Unterschiede in der Verschiedenheit der Aufgabenstellung insofern gesehen werden könnten, als es um die Frage geht, ob es sich um eine Angelegenheit mehr der einen oder der anderen Seite - KÄV oder Kassen - oder aber um eine g l e i c h g e w i c h t i g gemeinsame Angelegenheit handelt, aus der Zugehörigkeit des Gremiums zur gemeinsamen Selbstverwaltung also gerade nicht notwendigerweise auch eine Halbierung der Kosten zu folgen hätte. Der zweite - gewichtigere - Grund des Analogieverbots liegt darin, daß gerade aus der positiven Kostenregelung in den übrigen Fällen gemeinsamer Organtätigkeit geschlossen werden muß, daß der Gesetzgeber hinsichtlich der Prüfungsgremien eine solche Regelung bewußt unterlassen hat, zumal er insoweit von einer Selbstverwaltungsregelung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassen ausgehen konnte.

Indem der Gesetzgeber durch § 368n Abs 5 Satz 3 RVO den Vertragsparteien des Gesamtvertrages vorschreibt, das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit sowie das Verfahren vor den Ausschüssen zu regeln, eröffnet er ihnen auch die Möglichkeit, die durch die "Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit" entstehenden Kosten vertraglich zu regeln. Diese Befugnis stellt lediglich eine spezielle Ausprägung der allgemeinen Ermächtigung des § 368g Abs 1 RVO dar, wonach die kassenärztliche Versorgung "durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln (ist), daß eine gleichmäßige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Kranken gewährleistet ist". Da solche Verträge in Absatz 2 des § 368g RVO als Gesamtverträge bezeichnet werden, ist auch der Sinn der in der speziellen Ermächtigung des § 368n Abs 5 Satz 3 RVO gebrauchten Wendung "die Vertragsparteien des Gesamtvertrages" völlig eindeutig. Ebenso kann nicht zweifelhaft sein, daß zum Komplex der Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit" auch die Kosten gehören, die eben durch eine solche Überwachung und Prüfung entstehen. Daß der Gesetzgeber im § 368n Abs 5 Satz 3 RVO aber vom "Verfahren" spricht, steht einer Erstreckung der Ermächtigung auch auf die Kostenregelung nicht entgegen. Durch die allgemeine Ermächtigung des § 368g Abs 1 RVO (über die Regelung der kassenärztlichen Versorgung durch "schriftliche Verträge") wird eine spezielle Ermächtigung für die Regelung formalrechtlicher Inhalte nicht ausgeschlossen, selbst wenn jene Vorschrift nur materiell-rechtliche Inhalte im Auge hätte. Die Verträge des § 368g RVO (Absatz 1: "Verträge"; Absatz 2: "Gesamtverträge"; Absatz 3: "Gesamtverträge", "Bundesmantelverträge"; Absatz 5: "Bundesmantelverträge", Verzeichnisse als "Bestandteil der Bundesmantelverträge"; Absatz 5a: "Gegenstand der Verträge", "besondere Vereinbarungen", Verbindlichkeit "für die Gesamtverträge"; Absatz 6: "Gegenstand der Verträge über die kassenärztliche Versorgung"; Absatz 7: "Durchführung der Verträge", "Anpassung laufender Verträge", "Vorbereitung des Abschlusses neuer Verträge", "in allen Verträgen paritätisch besetzte Vertragsausschüsse") sind indessen nicht auf materiell-rechtliche Regelungen beschränkt; das ergibt sich schon aus seinem Absatz 7, wonach in allen Verträgen paritätisch besetzte Vertragsausschüsse vorzusehen sind, so daß insoweit auch reine Verfahrensvorschriften erlassen werden können. Auch wenn die Verträge (über die kassenärztliche Versorgung) nach § 368g RVO faktisch in erster Linie materielles Recht enthalten und die Verfahrensvereinbarung hinsichtlich der Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach § 368n Abs 5 Satz 3 RVO naturgemäß in erster Linie reine Verfahrensbestimmungen zum Gegenstand haben werden, so handelt es sich in beiden Fällen - ganz abgesehen von der Schwierigkeit, zwischen Normen des materiellen und des formellen Rechts eine durchgehend strenge Abgrenzung vorzunehmen - um eine einheitliche Rechts- und Ermächtigungsmaterie, deren Zusammengehörigkeit sich aus dem gemeinsamen Zweck der Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung ergibt. Mit der Ermächtigung, das "Verfahren" zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu regeln, ist aber auch die Ermächtigung zur Regelung derjenigen Kosten verbunden, die sich gerade aus jenem "Verfahren" ergeben. Insoweit handelt es sich um die Regelung desselben Verfahrens. Dafür, daß der Gesetzgeber den Verfahrensbereich der Überwachung und Prüfung von dem Verfahrensbereich der entsprechenden Kosten habe trennen wollen, gibt es keinerlei Anhaltspunkte.

Das Vorbringen der Klägerin, das LSG habe nicht unterschieden zwischen dem Bereich der Begründung und dem Bereich der Durchführung, greift demgegenüber nicht durch. Wie oben dargelegt, gehört zur Kompetenz der Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits und der Verbände der Krankenkassen andererseits zum Abschluß von Vereinbarungen über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach § 368n Abs 5 Satz 3 RVO auch der Abschluß von entsprechenden Kostenvereinbarungen. Das beeinträchtigt nicht die Vorschrift des § 368n Abs 4 Satz 1 RVO, wonach die gesetz- und vertragsmäßige Durchführung der kassenärztlichen Versorgung Angelegenheit der Kassenärztlichen Vereinigungen ist.

Die Klägerin und die Beklagten haben sich bisher über eine Kostenvereinbarung der obengenannten Art nicht einigen können. Für diesen Fall sieht § 368h RVO ein schiedsamtliches Verfahren vor: "Kommt ein Vertrag über die kassenärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande, so hat, soweit es sich nicht um eine Vereinbarung nach § 368g Abs 4 handelt, das Schiedsamt (§ 368i) auf Antrag einer der Vertragsparteien zu versuchen, eine Einigung über den Inhalt des Vertrages herbeizuführen, und, wenn die Vertragsparteien sich innerhalb einer vom Schiedsamt zu setzenden Frist nicht einigen, einen Vermittlungsvorschlag zu machen. Wird der Vermittlungsvorschlag von den Vertragsparteien nicht innerhalb eines Monats nach seiner Zustellung angenommen, so setzt das Schiedsamt innerhalb von drei Monaten den Inhalt des Vertrages fest" (§ 368h Abs 1 Satz 1 bis 3). Da von den Verträgen über die kassenärztliche Versorgung demnach nur die einheitlichen Bewertungsmaßstäbe für die ärztlichen Leistungen (§ 368g Abs 4 RVO) von der Schiedsamtsfähigkeit ausgenommen wurden .irgendwelche Anzeichen dafür, daß der Gesetzgeber auch die genannten Kostenvereinbarungen habe davon ausnehmen wollen, aber nicht bestehen, hat das LSG - ebenso wie das SG - die Klage zu Recht wegen fehlenden Rechtsschutzbedürfnisses als unzulässig angesehen.

Die Revision war daher als unbegründet zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

BSGE, 146

AusR 1990, 25