BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 31/94

Entscheidungsstichwort (Thema)

Auftrag. Auftragsleistung. Beratung. Berichtigung. Bindung. Erörterung. Honorarberichtigung. Röntgenleistung. Röntgenverordnung

Leitsatz (amtlich)

Zur Abrechenbarkeit von Beratungs- und Erörterungsleistungen durch einen aufgrund Überweisungsauftrages tätig gewordenen Radiologen.

Normenkette

E-GO Allg; SGB V § 87

Verfahrensgang

Schleswig-Holsteinisches LSG (Urteil vom 22.02.1994; Aktenzeichen L 6 Ka 24/91)

SG Kiel (Urteil vom 28.11.1990; Aktenzeichen S 8 Ka 41/88)

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 22. Februar 1994 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten deren Aufwendungen für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Die Beteiligten streiten über die Abrechenbarkeit von Beratungs- und Erörterungsleistungen neben radiologischen Auftragsleistungen.

Der Kläger ist als Arzt für Radiologie niedergelassen und an der vertragsärztlichen Versorgung (in dem bis zum 31. Dezember 1992 maßgebenden Sinn) beteiligt. Mit Bescheid vom 24. Februar 1988 berichtigte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarabrechnung des Klägers aus dem Quartal IV/87 im Ersatzkassenbereich, indem sie – neben anderen inzwischen erledigten Positionen – die Leistungsansätze nach den Ziff 4, 10 und 11 Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) 1987 strich, soweit der Kläger die Leistungen zusätzlich zu radiologischen Auftragsleistungen abgerechnet hatte. Sie begründete die Honorarberichtigung damit, daß nach den einschlägigen Bestimmungen der E-GO der Arzt, der eine Auftragsleistung erbringt, allenfalls die Leistung nach Ziff 1 E-GO, niemals aber die Beratungs- oder Erörterungsleistungen nach Ziff 4, 10 und 11 E-GO abrechnen dürfe.

Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben. Das Urteil des Sozialgerichts (SG) vom 28. November 1990 ist dem Kläger am 29. August 1991 zugestellt worden. Mit seiner Berufung hat der Kläger gerügt, das Urteil des SG sei erst mehr als fünf Monate nach Verkündung zugestellt worden und deshalb so zu behandeln, als sei es nicht mit Gründen versehen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung – soweit hier von Interesse – zurückgewiesen und ist dem Antrag des Klägers, die Sache wegen eines Verfahrensfehlers an das SG zurückzuverweisen, nicht gefolgt. Das LSG hat die Auffassung der Beklagten bestätigt, bei Auftragsleistungen könnten andere Beratungsleistungen als solche nach Ziff 1 E-GO vom beauftragten Arzt nicht abgerechnet werden. Erörterungsleistungen nach Ziff 10 und 11 EGO seien dem behandelnden Arzt vorbehalten.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung des Verfahrensrechts sowie eine fehlerhafte Anwendung der E-GO. Er ist der Auffassung, das LSG habe es verfahrensfehlerhaft unterlassen, das erstinstanzliche Urteil aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückzuverweisen. Das sozialgerichtliche Urteil sei so zu behandeln, als sei es nicht mit Gründen versehen, weil es nicht binnen fünf Monaten nach Verkündung schriftlich niedergelegt worden sei. In einem solchen Fall habe das LSG kein Ermessen im Rahmen des § 159 Abs 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), sondern sei verpflichtet, die Sache zurückzuverweisen, weil ihm (Kläger) nicht das Recht genommen werden dürfe, ein auch verfahrensmäßig korrekt zustande gekommenes erstinstanzliches Urteil zu erhalten. Zu Unrecht habe die Beklagte die von ihm erbrachten Leistungen nach den Ziff 4, 10 und 11 E-GO 1987 gestrichen. Aus § 3 Abs 6 E-GO und den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B Ziff 2 E-GO ergebe sich, daß Leistungen nach den Ziff 4, 10 und 11 E-GO im Zusammenhang mit Auftragsleistungen grundsätzlich abrechenbar seien. Die wortlautbezogene Auslegung der genannten Vorschriften zwinge zu dem Schluß, daß lediglich Beratungsleistungen nach Ziff 1 E-GO ausgeschlossen bzw auf besonders gelagerte Ausnahmefälle begrenzt worden seien. Beratungsleistungen nach Ziff 4 und Erörterungsleistungen nach den Ziff 10 und 11 E-GO seien nicht ausgeschlossen, so daß ihre Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch berichtigt, sondern allenfalls im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung überprüft werden könne.

Im übrigen sei die Erbringung der Beratungs- und Erörterungsleistungen durch den Radiologen im Hinblick auf § 24 Abs 3 der Röntgenverordnung erforderlich. Der Radiologe dürfe aus berufsrechtlichen und strahlenschutzrechtlichen Gründen ungeachtet der Regelungen im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw im Arzt/Ersatzkassenvertrag (EKV-Ärzte) radiologische Auftragsleistungen nur ausführen, wenn er selbst zuvor die Beratungs- bzw Erörterungsleistungen nach den Ziff 4, 10 und 11 E-GO erbracht habe. Die vielfach fälschlicherweise so bezeichneten “Aufträge” an den Arzt für Radiologie seien im Hinblick auf die besondere und unübertragbare Verantwortung des Radiologen für den Einsatz von Röntgenstrahlen keine echten Aufträge, sondern Empfehlungen des behandelnden Arztes, nach denen der Röntgenologe zu prüfen habe, welche Röntgenleistungen erbracht werden können und müssen. Eine Bindung des Radiologen an einen eng umrissenen Auftrag sei mit dem eigenständigen ärztlichen Verantwortungsbereich dieses Arztes unvereinbar.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 22. Februar 1994 und des Sozialgerichts Kiel vom 28. November 1990 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24. Februar 1988 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. April 1988 aufzuheben,

hilfsweise,

den Rechtsstreit unter Aufhebung der Urteile erster und zweiter Instanz an das Sozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, die verspätete Absetzung des sozialgerichtlichen Urteils habe das LSG möglicherweise berechtigt, die Sache zurückzuverweisen; eine entsprechende Verpflichtung bestehe indessen nicht. Daß das LSG aus prozeßökonomischen Erwägungen in der Sache selbst entschieden habe, stelle keinen Mangel des Berufungsverfahrens dar. In der Sache hätten die Vorinstanzen zutreffend entschieden, daß bei Auftragsleistungen der beauftragte Arzt allenfalls nach Ziff 1, nicht aber nach Ziff 4 E-GO eine Beratung abrechnen dürfe. Leistungen nach den Ziff 10 und 11 E-GO seien keine Beratungs-, sondern Erörterungsleistungen, die nach der Allgemeinen Bestimmung des Abschitts B der E-GO nur der behandelnde Arzt erbringen dürfe.

Der Beigeladene zu 2) schließt sich dem Antrag und der Rechtsauffassung der Beklagten an.

Alle Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 2 SGG) einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision ist nicht begründet.

Soweit der Kläger als Verfahrensfehler geltend macht, das LSG habe in der Sache entschieden, anstatt den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückzuverweisen, greift die Rüge nicht durch. Sofern dem SG ein Verfahrensfehler unterlaufen ist, steht es nach § 159 Abs 1 Ziff 2 SGG im Ermessen des LSG, ob es in der Sache entscheiden oder zurückverweisen will. Eine Pflicht zur Zurückverweisung besteht in keinem Fall (Meyer-Ladewig, SGG, 5. Aufl 1993, § 159 RdNr 1), schon weil die Zurückverweisung seitens des LSG zu Verzögerungen bei der Erledigung des Rechtsstreits führt und deshalb aus prozeßökonomischen Gründen auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben muß. Das Bundesverwaltungsgericht hat in einem Beschluß vom 1. Februar 1988 (NVwZ-RR 1988 S 125 f) zu der mit § 159 Abs 1 SGG im wesentlichen übereinstimmenden Vorschrift des § 130 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung ausgeführt, daß das Berufungsgericht sich bei seiner Entscheidung, ob es von der Möglichkeit der Zurückverweisung wegen eines Verfahrensfehlers im erstinstanzlichen Urteil Gebrauch machen will oder nicht, auch von prozeßökonomischen Erwägungen leiten lassen darf. Im Rahmen des § 159 Abs 1 SGG gilt nichts anderes. Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, daß das LSG von dem ihm eingeräumten Ermessen sachwidrigen Gebrauch gemacht hat. Der Rechtsstreit war zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem LSG entscheidungsreif, und eine Zurückverweisung hätte zu vermeidbaren Verzögerungen geführt.

Auch in der materiell-rechtlichen Beurteilung ist dem LSG zu folgen. Die Beklagte hat die Honorarabrechnung des Klägers für das Quartal IV/87 im Ersatzkassenbereich zutreffend dahin berichtigt, daß dem Kläger neben der Vergütung für radiologische Auftragsleistungen ein Honoraranspruch für Leistungen nach den Ziff 4, 10 und 11 E-GO 1987 nicht zusteht.

Nach § 12 Ziff 3 EKV-Ärzte in der im Quartal IV/87 geltenden Fassung stellt die KÄV die Rechnung des Vertragsarztes rechnerisch und bezüglich der ordnungsgemäßen Anwendung der Gebührenordnung sowie der vertraglichen Bestimmungen richtig. Mit Urteil vom 15. April 1986 (BSGE 60, 69 ff = SozR 2200 § 368n Nr 42) hat der Senat entschieden, daß die Frage, ob und ggf welche Beratungsleistungen neben Auftragsleistungen erbracht werden können, Gegenstand eines Honorarberichtigungsverfahrens zwischen der KÄV und dem einzelnen Kassen- oder Vertragsarzt ist. Sie ist nicht – auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Randzuständigkeit – Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Im Quartal IV/87 durfte der beauftragte Arzt im Zusammenhang mit Auftragsleistungen andere als nach Ziff 1 E-GO vergütete Beratungsleistungen nicht abrechnen, jedenfalls nicht ohne ausdrückliche, auf die Erbringung auch von Beratungsleistungen bezogene Erweiterung des ihm erteilten Auftrags. Das ergibt sich aus Ziff 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschn B zur E-GO in der im Quartal IV/87 geltenden, inzwischen mehrfach geänderten Fassung. Danach kann eine Beratung bei Auftragsleistungen grundsätzlich nicht berechnet werden. Als Ausnahme von diesem Grundsatz ist in Satz 2 bestimmt, daß dann, wenn sich aus den Besonderheiten der Durchführung des Auftrags ausnahmsweise die Notwendigkeit einer Beratung unmittelbar durch den ausführenden Arzt ergibt, diese nur nach Nr 1 unter Angabe der Diagnose und mit entsprechender Begründung abgerechnet werden kann. Damit ist die Abrechnung anderer Beratungsleistungen als solcher nach Ziff 1 E-GO durch den beauftragten Arzt ausgeschlossen. Das gilt insbesondere für die Leistung nach Ziff 4 E-GO (Beratung mit symptombezogener Untersuchung).

Ziff 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschn B steht auch der Abrechenbarkeit der Leistungen nach Ziff 10 und 11 E-GO entgegen. Bei diesen Leistungen hat es sich zumindest im Sinne der Definition der E-GO im Quartal IV/87 um “Beratungen” gehandelt. Der Abschn B I der E-GO war im Quartal IV/87 überschrieben mit “Beratungen und Visiten” und umfaßte die Gebührenordnungsnummern 1 bis 23. Daraus ergibt sich, daß die speziellen Erörterungsleistungen nach den Ziff 10/11 im Verständnis der E-GO auch “Beratungsleistungen” waren, auf die sich der Ausschlußtatbestand der Ziff 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschn B bezogen hat. Selbst wenn – wie es offenbar der Auffassung der Beklagten entspricht – die Erörterungsleistungen nach den Ziff 10 und 11 E-GO 1987 nicht als Beratungsleistungen iS des Abschn B I E-GO 1987 aufgefaßt werden, gilt im Ergebnis nichts anderes. Der Ausschluß der Abrechenbarkeit dieser Leistungen für den beauftragten Radiologen folgt dann aus der in § 3 Abs 4 Satz 2 EGO normierten Bindung des Auftragsempfängers an den ihm erteilten Auftrag. Diese Bindung, die auch in § 19 Abs 3 BMV-Ä in der bis zum 30. September 1990 geltenden Fassung normiert war, steht mit bundesrechtlichen Vorgaben in Einklang, wie der Senat bereits mit Urteil vom 8. Juli 1981 – 6 RKa 3/79 (USK 81118) – entschieden hat. Sie ist notwendige Grundlage einer sinnvollen Aufgabenverteilung zwischen überweisendem Arzt und Überweisungsempfänger und trägt der Tatsache Rechnung, daß bei Auftragsleistungen der behandelnde Arzt die Verantwortung für die Behandlung des Patienten insgesamt behält und der beauftragte Arzt nur zur Durchführung bestimmter Leistungen, die der behandelnde Arzt nicht selbst erbringen kann, in die Behandlung eingeschaltet ist. Die Erbringung der Leistungen nach Ziff 10/11 E-GO 1987 gehört zum Aufgabenfeld des behandelnden Arztes. Diese zum 1. Oktober 1987 neu in die E-GO aufgenommenen Leistungsziffern beruhen auf der Beurteilung, daß bei schwerwiegenden, chronischen oder lebensbedrohlichen Erkrankungen häufig ausführliche Gespräche des behandelnden Arztes mit dem Patienten über die Ausrichtung der Lebensführung und die therapeutischen Handlungsmöglichkeiten geboten sind, die aus der Sicht des Arztes den Rahmen einer knappen, zielgerichteten Beratung in zeitlicher und qualitativer Hinsicht sprengen. Die Erbringung dieser therapeutischen Leistungen ist grundsätzlich dem behandelnden Arzt vorbehalten. Wenn dieser die Leistung in Ausnahmefällen nicht selbst erbringen kann oder will, muß er die Behandlung des Patienten insoweit an einen anderen Kassen- oder Vertragsarzt weitergeben. Wenn ohne ausdrückliche Überweisung zur Mitbehandlung auch der nur im Auftrag tätig werdende Arzt berechtigt wäre, die Leistungen nach Ziff 10 und 11 E-GO 1987 abzurechnen, bestünde die erhebliche Gefahr, daß diese Leistungen doppelt erbracht und abgerechnet würden. Der behandelnde Arzt wird sich in der Regel nicht mit der Mitteilung des beauftragten Arztes begnügen können, er habe mit dem Patienten ein Beratungsgespräch nach den Ziff 10 oder 11 E-GO geführt.

Diesem Ergebnis steht § 24 Abs 3 der Röntgenverordnung nicht entgegen. Die Vorschrift bestimmt, daß nur von einer Person, die die Voraussetzungen des § 23 Nr 1 der Röntgenverordnung erfüllt, festgelegt werden darf, ob und in welcher Weise Röntgenstrahlen auf einen Menschen angewendet werden. Daraus kann nicht geschlossen werden, daß der behandelnde Arzt auch dann, wenn er selbst nicht über die Qualifikation nach § 23 Nr 1 Röntgenverordnung verfügt, dem Arzt für Radiologie nicht den Auftrag erteilen darf, eine bestimmte Röntgenleistung durchzuführen. Ein solcher Auftrag kann nicht – wie der Kläger meint – in eine Bitte an den Radiologen umgedeutet werden zu prüfen, ob eine bestimmte röntgenologische Untersuchung in einem Behandlungsfall sinnvoll und medizinisch indiziert ist. Der Radiologe entscheidet über die Art und Weise des Einsatzes von Röntgenstrahlen und die konkrete Durchführung der radiologischen Untersuchung; die Entscheidung über die Notwendigkeit der röntgenologischen Untersuchung eines bestimmten Körperteils oder Organs muß dem behandelnden Arzt vorbehalten sein, weil dieser andernfalls die Verantwortung für die Behandlung des Patienten nicht übernehmen kann. Was zu gelten hat, wenn in extrem gelagerten Ausnahmefällen der Arzt für Radiologie die Auffassung vertritt, die mit einer radiologischen Untersuchung verbundende Strahlenexposition sei bei einem bestimmten Patienten medizinisch nicht vertretbar, mag auf sich beruhen, weil der Kläger nicht geltend gemacht hat, nur in derartigen Behandlungsfällen Beratungs- bzw Erörterungsleistungen nach den Ziff 4, 10 und 11 E-GO abgerechnet zu haben.

Im übrigen rechtfertigt das Vorbringen des Klägers zu § 24 Abs 3 der Röntgenverordnung die Abrechnung der Leistungen nach Ziff 10 und 11 E-GO von vornherein nicht. Wenn sich aus § 24 Abs 3 der Röntgenverordnung aus der Sicht des Klägers die Notwendigkeit ergibt, unabhängig von dem ihm erteilten Auftrag den Patienten eigenständig zu untersuchen und mit dem Patienten zu erörtern, welche Röntgenleistungen erbracht werden können, kann dies nur vor der Durchführung der eigentlichen röntgenologischen Untersuchung geschahen. Nach ihrem Leistungsinhalt können dagegen die Ziff 10 und 11 E-GO 1987 allenfalls in Behandlungsfällen abgerechnet werden, in denen sich nach Durchführung der röntgenologischen Untersuchung der Verdacht auf das Vorliegen einer schweren, chronischen Gesundheitsstörung ergibt. Die insoweit notwendigen Beratungen des Patienten haben mit dem Einsatz von Röntgenstrahlen, für den der Arzt für Radiologie verantwortlich ist, nichts mehr zu tun.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Fundstellen

Breith. 1996, 458