BSG Beschluss vom 20.02.2017 - B 1 KR 91/16 B

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Beschluss vom 04.10.2016; Aktenzeichen L 1 KR 263/12)

SG Düsseldorf (Aktenzeichen S 9 KR 230/10)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 4. Oktober 2016 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 1973,66 Euro festgesetzt.

Gründe

I

Die klagende Krankenhausträgerin führte bei der Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) am 16.9.2009 (stationärer Aufenthalt vom 16. bis 18.9.2009) mittels chirurgischen Eingriffs die OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2009) 5-870.1:R durch (partielle ≪brusterhaltende≫ Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Konusexzision) und berechnete hierfür 1973,66 Euro (22.9.2009; Fallpauschale - Diagnosis Related Group - 2009 ≪DRG≫ J24D: Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung ohne ausgedehnten Eingriff, ohne komplexen Eingriff). OPS 5-870.1:R gehört zum Katalog der ambulant ausführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe (§ 115b SGB V) im Anhang 2 zu Kapitel 31 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM). Die Beklagte lehnte die Zahlung mangels Begründung der stationären Behandlungsbedürftigkeit ab und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung, die letzterer der Klägerin zwar anzeigte, aber nicht durchführte. Das SG hat die Klage abgewiesen. Während des Berufungsverfahrens hat die Klägerin mitgeteilt (12.8.2013), dass die Versicherte wegen einer operativen Komplikation stationär weiterbehandelt worden sei. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt, es könne wegen der endgültigen Weigerung der Klägerin, die Behandlungsunterlagen zum Zweck der Beweisaufnahme vorzulegen, nicht feststellen, dass die Versicherte stationär behandlungsbedürftig gewesen sei. Die Beklagte sei mit dieser Einwendung auch nicht ausgeschlossen (Beschluss vom 4.10.2016).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Zulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

1. Die Klägerin legt die für eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) notwendigen Voraussetzungen nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klägerin richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.

Die Klägerin formuliert folgende Rechtsfragen:

"1. Besteht gemäß § 301 SGB V eine Verpflichtung für ein Krankenhaus, einer Krankenkasse im Nachhinein medizinische Gründe für eine vollstationäre Behandlung zu melden, die bei Aufnahme des Patienten noch nicht bekannt waren?

2. Ist eine Krankenkasse gemäß § 275 Abs. 1c SGB V dann nicht zur Beauftragung des MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme innerhalb der 6-wöchigen Ausschlussfrist verpflichtet, wenn ihr aufgrund der medizinischen Begründung des Krankenhauses für eine vollstationäre Behandlung positiv bekannt ist, dass die Begründung sich nicht auf medizinische Gründe zur vollstationären Erbringung eines im AOP-Katalog gelisteten Eingriffs, sondern vielmehr ausschließlich auf medizinische Gründe bezieht, die sich aus Komplikationen nach einem operativen Eingriff ergeben haben?

3. Ist eine Krankenkasse mit Einwendungen gegen eine Krankenhausrechnung ausgeschlossen, wenn sie entgegen des an den MDK erteilten Prüfauftrags nicht zeitnah auf die medizinische Stellungnahme des MDK hinwirkt?

4. Ist der Anspruch einer Krankenkasse auf Prüfung einer Krankenhausrechnung verwirkt, wenn deren Erfüllungsgehilfe, der MDK, entgegen der eigenen Ankündigung keine Sozialdaten zum Zwecke einer zeitnahen Prüfung beim Krankenhaus anfordert und des Weiteren das Krankenhaus explizit auffordert, von der Übersendung von Sozialdaten abzusehen?"

a) Die Klägerin legt zur ersten Frage schon nicht dar, wieso diese mit Blick auf den vom LSG festgestellten Tatbestand entscheidungserheblich sein könnte. Sie geht nicht darauf ein, inwieweit das LSG überhaupt festgestellt hat, dass medizinische Gründe für eine vollstationäre Behandlung der Versicherten bestanden, die bei ihrer Aufnahme noch nicht bekannt waren. Die Klägerin legt auch die Klärungsbedürftigkeit der Frage nicht hinreichend dar. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN). Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann dennoch klärungsbedürftig sein, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN), was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zum Ganzen zB BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 17.9.2013 - B 1 KR 63/13 B - Juris RdNr 6 mwN). Hierzu trägt die Klägerin nichts vor. Sie verweist nur auf das Urteil des - nicht mehr für das Krankenhausrecht zuständigen - 3. BSG-Senats (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29). Hiernach ist ein Krankenhaus in diesen Fällen gegenüber der KK zur Abgabe einer medizinischen Begründung der stationären Behandlungsbedürftigkeit verpflichtet. Sie setzt sich überhaupt nicht mit der vom LSG zitierten einschlägigen Rechtsprechung des erkennenden Senats auseinander (BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr 3, RdNr 39; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 11 f = USK 2015-9; vgl zudem zur Frage, unter welchen Voraussetzungen neben Angaben zu Diagnosen und OPS-Nummern eine weitergehende Begründung erforderlich ist, zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 26-27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 2 RdNr 20 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 17 mwN; BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr 3, RdNr 39).

b) Die zweite Rechtsfrage ist bereits nicht klar formuliert, sondern aus sich heraus unverständlich. Die Klägerin legt auch die Klärungsfähigkeit nicht dar. Sie geht nicht darauf ein, inwieweit das LSG überhaupt festgestellt hat, dass medizinische Gründe für eine vollstationäre Behandlung der Versicherten bestanden, die bei ihrer Aufnahme noch nicht bekannt waren.

c) Der erkennende Senat unterstellt bei der dritten Rechtsfrage eine noch hinreichend klare Formulierung. Sinngemäß formuliert die Klägerin die Frage, ob eine KK mit Einwendungen gegen eine Krankenhausrechnung über die Behandlung eines bei ihr Versicherten ausgeschlossen ist, wenn sie nach einem dem MDK erteilten Prüfauftrag nicht zeitnah auf die medizinische Stellungnahme des MDK hinwirkt. Die Klägerin legt auch insoweit die Klärungsbedürftigkeit nicht in der gebotenen Weise dar (zu den Anforderungen vgl oben II 1 a). Sie legt nicht hinreichend dar, wieso die Rechtsfrage trotz der Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht geklärt sein soll (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 30 ff). Dazu genügt ihre Bemerkung nicht, die Rechtsprechung sei "schlicht nicht nachvollziehbar". Zwischen "zeitnah" und der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährungsfrist müsse ein Unterschied bestehen. Jedenfalls nach vier Jahren müsse jedes Prüfverfahren enden.

d) Der erkennende Senat lässt die Frage offen, ob die Klägerin die vierte Rechtsfrage klar formuliert hat, obwohl sie von einem "Anspruch" einer KK auf Prüfung einer Krankenhausrechnung ausgeht. Im Kern rügt die Klägerin lediglich eine fehlerhafte Rechtsanwendung des LSG im Einzelfall (Nichtbefassung mit ihrem auf BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 gestützten Verwirkungsargument). Das bloße Berufen auf eine unrichtige Rechtsanwendung ist indes kein Zulassungsgrund (vgl BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 1 KR 27/07 B - Juris RdNr 5 mwN).

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Fundstellen

Dokument-Index HI10448777