Begutachtungs-Richtlinien [... / 3 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

[Vorspann]

Diese Begutachtungs-Richtlinien erläutern die Begutachtungskriterien und das Begutachtungsverfahren auf der Basis des SGB XI. Sie sichern bundesweit einheitliche Maßstäbe für die Begutachtung. Nach dem Gesetz sind regionale Abweichungen nicht zulässig.

3.1 Pflegekasse

Die Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu beantragen.

Die Entscheidung über den Antrag trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Weicht die Pflegekasse von der Empfehlung des MDK zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad ab, teilt sie dies dem MDK unter Angabe der Gründe mit.

Zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einem Pflegegrad übermittelt die Pflegekasse dem MDK die Antragsinformationen[1] und, so weit vorhanden, weitere für die Begutachtung erforderliche Unterlagen bzw. Informationen

  • über Vorerkrankungen,
  • über Klinikaufenthalte und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
  • zur Heilmittelversorgung,
  • zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung,
  • zur behandelnden Ärztin bzw. zum behandelnden Arzt,
  • zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V,
  • hinsichtlich einer bevollmächtigten Person oder Betreuerin bzw. eines Betreuers mit entsprechendem Aufgabenkreis.

Im Hinblick auf ggf. verkürzte Bearbeitungs-Begutachtungsfristen (siehe Punkt 3.3) informiert die Pflegekasse den MDK soweit bekannt, darüber hinaus über folgende Sachverhalte:

  • aktueller Aufenthalt der antragstellenden Person im Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung und vorliegende Hinweise auf Dringlichkeit der Begutachtung zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung,
  • aktueller Aufenthalt der antragstellenden Person in einem stationären Hospiz,
  • Ankündigung der Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person, Vereinbarung einer Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person
  • ambulante palliative Versorgung der antragstellenden Person.

Bei erneuter Beauftragung[2] gibt die Pflegekasse außerdem Hinweise auf vorhergehende Begutachtungen, zum Pflegegrad sowie zu den Ergebnissen der Beratungseinsätze gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI, sofern sich daraus Hinweise ergeben, dass die Pflege nicht sichergestellt ist.

Die Pflegekasse klärt die antragstellende bzw. bevollmächtigte Person oder die Betreuerin bzw. den Betreuer über die Mitwirkungspflichten sowie die Folgen fehlender Mitwirkung auf und fordert sie oder ihn auf, dem zuständigen MDK eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften – soweit diese für die Begutachtung erforderlich sind – bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt, den Pflegepersonen, sonstigen Personen, insbesondere Pflegekräften, und Pflegeeinrichtungen, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, zu erteilen (vgl. § 18 Abs. 4 SGB XI). Darüber hinaus informiert sie die antragstellende Person darüber, dass im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit auch geprüft wird, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention und medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. In diesem Kontext sollte die antragstellende Person gebeten werden, ihr vorliegende Befunde und Entlassungsberichte aus Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen für die Begutachtung bereit zu halten.

Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem MDK oder den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (§ 18 Abs. 5 SGB XI).

[1] Die Stammdaten zum Antrag auf Pflegebedürftigkeit sind als Anlage 1 der BRi beigefügt:.
[2] Unter "erneute Beauftragung" zählen Höherstufungs- und Rückstufungsanträge, Widerspruchgutachten und Wiederholungsbegutachtungen.

3.2 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

3.2.1 Vorbereitung der Begutachtung

Der MDK sichtet die Unterlagen der Pflegekasse und prüft, ob Auskünfte seitens der behandelnden Ärztin bzw. des behandelnden Arztes der antragstellenden Person, insbesondere ihrer Hausärztin oder ihres Hausarztes, der die antragstellende Person Pflegenden, des Krankenhauses bzw. der Pflegeeinrichtung benötigt werden. Hierbei geht es vor allem darum, relevante und aktuelle Informationen, insbesondere zu den pflegebegründenden Erkrankungen und gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, zu deren Verlauf und zu durchgeführten Behandlungen und Rehabilitationsleistungen sowie zu Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit zu erhalten (vgl. § 18 Abs. 4 SGB XI). Mit Einwilligung der versicherten Person werden notwendige Auskünfte und Unterlagen eingeholt. Zu den Auskunftspflichten der Vertragsärzte bestehen Vereinbarungen zwischen den MDK und den Kassenärztlichen Vereinigungen. Soweit die angeforderten Unterlagen nicht vorgelegt werden, ist dies im Formulargutachten unter Punkt F 1.1 "Pflegerelevante Fremdbefunde" zu dokumentieren. Gleichwohl hat die Gutachterin bzw. der Gutachter eigene Erhebungen anzustellen.

3.2.2 Festlegung der den Besuch durchführenden Person/-en

Auf der Gr...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt SGB Office Professional . Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich SGB Office Professional 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Inhalt.


Meistgelesene beiträge