hier: Umsetzung des
1. § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V – Ruhen des Anspruchs bei Beitragsrückstand
2. § 52a SGB V – Leistungsausschluss
Sachstand:
Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl I Nr. 11 vom 30. März 2007) ist in wesentlichen Teilen zum 1. April 2007 in Kraft getreten und hat eine Reihe von Neuregelungen bei den leistungsrechtlichen Vorschriften bewirkt.
So ruht der Anspruch auf Leistungen für Versicherte gemäß § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen. Ausgenommen sind die Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches werden. Im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-WSG vom 9. März 2007 wird insoweit ausgeführt, dass nach der Gesetzesbegründung – in Anlehnung an Regelungen des Asylbewerberleistungsgesetzes – die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen erforderliche ärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstige zur Genesung, Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderliche Leistungen vom Ruhen ausgenommen sind. Dies gilt auch für die Krankenhausbehandlung. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolge aber nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist.
Des Weiteren besteht nach § 52a SGB V kein Anspruch auf Leistungen, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder aufgrund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Das Nähere zur Durchführung haben die Krankenkassen in ihrer Satzung zu regeln. Nach der Gesetzesbegründung sei es in diesen Fällen nicht gerechtfertigt, dass z. B. aufwändige, hochtechnisierte Operationen wie Organtransplantationen zu Lasten der Versichertengemeinschaft zu erbringen sind. Von dem Leistungsausschluss nicht betroffen sollen dagegen die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung sein (vgl. Bundestags-Drucksache 16/3100). Dazu gehören auch die in diesem Zusammenhang notwendige Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstige zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderliche Leistungen einschließlich der Krankenhausbehandlung (vgl. gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-WSG vom 9. März 2007).
Zur Umsetzung der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) eingeführten Neuregelungen war über die folgenden zwischenzeitlich aufgekommenen Fragen aus der Praxis zu beraten:
Krankenkassenwechsel
Bei einem bei der Krankenkasse A Versicherten ruht aufgrund der Vorschrift des § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V der Leistungsanspruch. Die Mitgliedschaft wird gekündigt und bei der Krankenkasse B neu begründet. Es stellt sich die Frage, ob der Leistungsanspruch auch bei der neu zuständigen Krankenkasse B bis zur Zahlung der rückständigen Beiträge bei der Krankenkasse A ruht?
Sofern ein Ruhen des Leistungsanspruchs bei der neuen Krankenkasse zu bejahen ist: Wie erfährt die neu zuständige Krankenkasse von dem bei der alten Krankenkasse bestehenden Beitragsrückstand bzw. der (späteren) Begleichung des Beitragsrückstands?
Änderung des Versicherungsverhältnisses
Bei einem Versicherten ruht aufgrund der Vorschrift des § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V der Leistungsanspruch. Es tritt Versicherungspflicht (z. B. Aufnahme einer Beschäftigung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) mit einem entsprechenden Wechsel des zur Abführung des Beitrags Verpflichteten ein. Es stellt sich die Frage, ob der Leistungsanspruch auch nach Eintritt der Versicherungspflicht bis zur Zahlung der rückständigen Beiträge ruht?
Eintritt von Versicherungspflicht § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V für in der Vergangenheit wegen – nach wie vor bestehender – Beitragsschulden aus der GKV ausgeschlossene freiwillige Mitglieder
Greift die Ruhensvorschrift auch für den Personenkreis der in der Vergangenheit aus der freiwilligen Mitgliedschaft wegen eines Beitragsrückstands ausgeschlossenen Personen, die nunmehr über die Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V wieder versicherungspflichtig werden, aber ggf. immer noch mit ihrem früheren Beitrag im Rückstand sind?
Stundung der Beiträge
Ein Versicherter ist aufgrund eines finanziellen Engpasses nicht in der Lage, die Beiträge rechtzeitig zu zahlen. Aufgrund einer zukünftig zu erwar...
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