hier: Überarbeitung des gemeinsamen Rundschreibens zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
Sachstand:
Nach § 24c SGB V umfassen die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
- ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe (§ 24d SGB V),
- Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 24e SGB V),
- Entbindung (§ 24f SGB V),
- häusliche Pflege (§ 24g SGB V),
- Haushaltshilfe (§ 24h SGB V),
- Mutterschaftsgeld (§ 24i SGB V).
Gemäß § 24d SGB V hat die Versicherte während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung sowie auf Hebammenhilfe einschließlich der Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge; ein Anspruch auf Hebammenhilfe im Hinblick auf die Wochenbettbetreuung besteht bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Geburt, weitergehende Leistungen bedürfen der ärztlichen Anordnung. Sofern das Kind nach der Entbindung nicht von der Versicherten versorgt werden kann, hat das versicherte Kind Anspruch auf die Leistungen der Hebammenhilfe, die sich auf dieses beziehen. Die ärztliche Betreuung umfasst auch die Beratung der Schwangeren zur Bedeutung der Mundgesundheit für Mutter und Kind einschließlich des Zusammenhangs zwischen Ernährung und Krankheitsrisiko sowie die Einschätzung oder Bestimmung des Übertragungsrisikos von Karies. Die ärztliche Beratung der Versicherten umfasst bei Bedarf auch Hinweise auf regionale Unterstützungsangebote für Eltern und Kind.
Nach § 24i Abs. 1 SGB V erhalten weibliche Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld haben oder denen wegen der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes (MuSchG) kein Arbeitsentgelt gezahlt wird, Mutterschaftsgeld. Das Mutterschaftsgeld beträgt höchstens 13,00 Euro für den Kalendertag. Sofern das Nettoarbeitsentgelt höher ist, ist der übersteigende Betrag vom Arbeitgeber zu zahlen (vgl. § 24i Abs. 2 Satz 1 und 6 SGB V). Für andere Mitglieder wird das Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes gezahlt (vgl. § 24i Abs. 2 Satz 7 SGB V).
Andere Mitglieder in diesem Sinne sind Frauen, die bei Arbeitsunfähigkeit aus ihrem Versicherungsverhältnis Anspruch auf Krankengeld nach § 44 Abs. 1 SGB V bzw. § 53 Abs. 6 Satz 1 SGB V haben und z.B. bei Beginn der Schutzfrist in einem Arbeitsverhältnis standen und Mutterschaftsgeld in Höhe des Höchstbetrages von 13,00 Euro kalendertäglich erhalten, der Anspruch auf den Zuschuss nach § 14 MuSchG wegen Befristung des Arbeitsverhältnisses oder Eigenkündigung jedoch während der Schutzfristen gemäß §§ 3 Abs. 2 bzw. 6 Abs. 1 MuSchG wegfällt (Arbeitnehmerinnen ohne Arbeitgeberzuschuss, vgl. Punkt 9.3.1 des gemeinsamen Rundschreibens des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft).
Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG, BGBl. I Nr. 51 vom 29.10.2012, S. 2246 ff.) wurde § 134a Abs. 1a SGB V eingeführt und durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts- Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG, BGBl. I Nr. 33 vom 24.07.2014, S. 1133 ff.) neu gefasst. Aufgrund der jeweiligen Änderungen hat der Gesetzgeber die Vertragspartner auf Bundesebene (Berufsverbände der Hebammen und GKV-Spitzenverband) verpflichtet, konkrete Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Hebammenleistungen sowie geeignete verwaltungsunaufwendige Verfahren zum Nachweis der Erfüllung dieser Qualitätsanforderungen bis 31.12.2014 zu vereinbaren. Zusätzlich waren sie gehalten, hierfür eine notwendige Leistungsbeschreibung zu erarbeiten.
Der GKV-Spitzenverband hatte im Juni 2015 die Schiedsstelle angerufen, da sich die Vertragspartner in einigen Vertragspunkten nicht einigen konnten. Mithilfe der zuständigen Schiedsstelle sind die Verhandlungen zwischen den Berufsverbänden der Hebammen und dem GKV-Spitzenverband zu mehreren strittigen Fragen am 24./25.09.2015 entschieden worden. Seit dem 11.11.2015 liegen dem GKV-Spitzenverband die geänderte Hebammen-Vergütungsvereinbarung (Anlage 1.1 zum Vertrag nach § 134a SGB V) mit der erstmalig vorhandenen Leitungsbeschreibung (Anlage 1.2 zum Vertrag nach § 134a SGB V) und dem nunmehr abgekoppelten Vergütungsverzeichnis (Anlage 1.3 zum Vertrag nach § 134a SGB V) zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V in der Fassung des Schiedsspruches vor.
Um eine Aktualität des gemeinsamen Rundschreibens zu gewährleisten, sollten die Neuerungen, die sich aus dem Schiedsspruch hinsichtlich der leistungsrechtlich relevanten Regelungen ergeben haben, in Abschnitt 3 "Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe" des Rundschreibens eingepflegt werden.
Darüber hinaus kam aktuell in der Praxis die Frage auf, in welcher Höhe Mutterschaftsgeld zu zahlen ist, wenn eine schwangere Versicherte zwei befristete, jeweils versicherungspflichtige Beschäftigungen ausübt und diese während der Schutzfrist jeweils zu unterschiedlichen Zeitpunkten aufgrund ihrer Befristung enden. Das Nettoarbeitsentgelt überstie...
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