hier: Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit bei einem in Haushalt lebenden Kind

Sachstand:

Nach § 38 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen einer stationären Krankenhausbehandlung, einer medizinischen Vorsorgeleistung, einer medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter, häuslicher Krankenpflege, einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder einer medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Gemäß § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V besteht der Anspruch auf Haushaltshilfe auch dann, wenn Versicherten die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. Lebt ein Kind im Haushalt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch auf längstens 26 Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V). In diesen Fällen ist neben der Versorgung des Versicherten auch die Sicherstellung der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung des Kindes anspruchsauslösend.

Gemäß § 13 Abs. 2 SGB XI sind grundsätzlich alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung unabhängig von den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung zu gewähren. Der Anspruch auf Haushaltshilfe kann somit grundsätzlich auch dann bestehen, wenn das im Haushalt lebende Kind aufgrund eines Pflegegrades 2, 3, 4 oder 5 einen eigenen Anspruch auf Pflegeleistungen nach dem SGB XI hat.

Für den Fall des erweiterten Haushaltshilfeanspruchs nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V sieht die gesetzliche Vorschrift explizit vor, dass bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit dem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 i.S.d. SGB XI ein Anspruch auf Haushaltshilfe nicht besteht. In Fallgestaltungen, in denen im Haushalt des Versicherten ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, kann die notwendige Sicherstellung der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung des Kindes anspruchsauslösend für die Weiterführung des Haushalts sein und den Anspruch ggf. zeitlich auf längstens 26 Wochen verlängern. Liegt bei dem im Haushalt lebenden Kind eine Pflegebedürftigkeit mit dem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 gemäß SGB XI vor, ist gleichzeitig zu berücksichtigen, dass dieses Kind auch einen eigenständigen Sozialleistungsanspruch in Form der häuslichen Pflege nach dem SGB XI hat. Die Fachkonferenz hat in diesen Fallkonstellationen auf der Grundlage eines Besprechungsergebnisses vom 20.03.2018 die Auffassung vertreten, dass im Hinblick auf die Abgrenzung eines Anspruchs auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V von dem eigenständigen Sozialleistungsanspruch des im Haushalt lebenden Kindes eine einzelfallbezogene Prüfung des Leistungsanspruchs und -umfangs an Haushaltshilfe unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XI erforderlich ist (siehe Anlage). Mit dem "Gemeinsamen Rundschreiben vom 20.06.2016 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (KHSG) zur Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege i.d.F. v. 21.03.2018" [GR v. 20.06.2016] wurde im Abschnitt 2.2.1.3 die entsprechende Umsetzung empfohlen.

Auch für den Grundanspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V ist ebenfalls unter Beachtung der Gegebenheiten des Einzelfalls zu prüfen, inwieweit ein Bedarf an der Weiterführung des Haushalts besteht. Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht insoweit, als der Versicherte den Haushalt selbst geführt hat; der Anspruch ist demnach ausgeschlossen, wenn die wesentlichen Haushaltsarbeiten einschließlich der Beaufsichtigung und Betreuung der Kinder durch Dritte verrichtet wurden. Da sich die Leistungen nach dem SGB V und SGB XI inhaltlich in Teilen überschneiden können, ist zur Beurteilung des Leistungsumfangs der Haushaltshilfe nach § 38 SGB V daher ebenfalls einzelfallbezogen zu prüfen, ob und ggf. in welchem Umfang ein Bedarf an Haushaltsführung besteht. Für die Beurteilung des Leistungsumfangs der Haushaltshilfe sind folglich die für das pflegebedürftige Kind tatsächlich in Anspruch genommen Leistungen der Pflegeversicherung zur Führung des Haushalts zu berücksichtigen.

Aus der Praxis liegen Hinweise vor, wonach Krankenkassen Anträge auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V für die Versorgung von pflegebedürftigen Kindern mit der Begründung ablehnen, dass die Leistungen nach dem SGB XI –...

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