Bayerisches LSG Urteil vom 27.11.2003 - L 4 KR 88/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Bayreuth (Entscheidung vom 22.02.2001; Aktenzeichen S 6 KR 1/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 01.09.2005; Aktenzeichen B 3 KR 19/04 R)

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 22. Februar 2001 und der zugrunde liegende Bescheid der Beklagten vom 20. August 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Dezember 1999 aufgehoben.

II. Die Beklagte wird verurteilt, die bis 22. Juli 2000 vorläufig geleisteten Zahlungen für die Behandlungspflege beim Kläger endgültig zu tragen sowie die vertragsärztlich verordnete Behandlungspflege für die anschließende Zeit zu übernehmen.

III. Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte dem Kläger häusliche Krankenpflege zu erbringen hat.

Der 1955 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Er leidet an insulinpflichtigem Diabetes mellitus, Schizophrenie und arterieller Hypertonie. Er wohnt im AWO (Wohnheim für psychisch Kranke der Arbeiterwohlfahrt) K ... Auf Verordnung seines behandelnden Arztes Dr.W. erbrachte W. S. (Häusliche Kranken- und Altenpflege) beim Kläger häusliche Krankenpflege in Form von zwei Hausbesuchen pro Tag, Injektionen, Blutzuckertest und Messung. Die Beklagte übernahm die in Rechnung gestellten Kosten bis 31.08.1999.

Mit Schreiben vom 28.07.1999 teilte die Beklagte dem Wohnheim mit, da der Begriff Haushalt eng abgegrenzt sei, müsse überprüft werden, ob in der Einrichtung ein selbst bestimmtes Leben geführt werden könne. Die Heimleitung des AWO informierte daraufhin die Beklagte, alle Bewohner lebten in familienähnlichen abgeschlossenen Wohngruppen in einer Größe von fünf bis sechs Personen und führten dort einen eigenen Haushalt. Eine Wohngruppe bzw. Wohnung bilde eine in sich geschlossene Einheit aus sechs Einzelzimmern (mit Nasszelle), Wohnküche mit Vorratsraum und Bad mit Waschmaschine/Trockner. Die Wohnküche sei mit der für eine Selbstversorgung notwendigen Ausstattung versehen. Die gemeinsame und mitverantwortliche Haushaltsführung aller Bewohner sei Bestandteil des Konzepts. Der jeweils zuständige Mitarbeiter habe nicht eine versorgende, sondern eine anleitende, orientierende und motivierende Funktion. Eine Übersicht über den Stellenplan für die Betreuung der Bewohner wurde vorgelegt.

Mit Bescheid vom 26.08.1999 teilte die Beklagte dann dem Kläger mit, sie übernehme die Kosten für die verordneten Leistungen nur noch bis zum 31.08.1999. Das Wohnheim sei von der Pflegekasse in Bayern als Einrichtung im Sinne des § 71 Abs.4 SGB XI anerkannt worden. Bis 31.12.1999 würden Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Höhe von 10 % des Heimentgeltes, höchstens 500,00 DM übernommen.

Der Kläger und die Heimleitung (U. K.) legten hiergegen mit Schreiben vom 02.09.1999 Widerspruch ein. Es wurde darauf hingewiesen, der Kläger sei wegen seines schwer steuerbaren Diabetes unstreitig behandlungsbedürftig. Das Heim beschäftige keine Pflegekräfte für medizinische Behandlungspflege. Es gebe einen für alle Bewohner einheitlichen Pflegesatz.

Auf Antrag des Betreuers des Klägers vom 14.09.1999 verpflichtete das Sozialgericht Bayreuth die Beklagte mit Beschluss vom 20.09.1999, weiterhin die ärztlich verordneten Maßnahmen der Behandlungspflege bis längstens 29.02.2000 vorläufig zu erbringen. Die hiergegen eingelegte Beschwerde hat der 4. Senat mit Beschluss vom 24.01.2000 zurückgewiesen.

Zuvor hatte die Beklagte bereits mit Widerspruchsbescheid vom 20.12.1999 den Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Der Kläger befinde sich in einer anerkannten Einrichtung der Behindertenhilfe. Ein privater Haushalt liege nicht vor. Herr O. lebe auch nicht in seiner Familie. Damit seien die Grundvoraussetzungen für die Leistungsgewährung der Behandlungspflege nicht gegeben.

Hiergegen richtete sich die zum Sozialgericht Bayreuth erhobene Klage. Der Betreuer des Klägers wies darauf hin, die Pflegekasse der AOK habe mit Bescheid vom 10.11.1999 festgestellt, der Kläger sei nicht länger mehr pflegebedürftig. Leistungen aus der Pflegeversicherung könnten nicht mehr zur Verfügung gestellt werden.

Auf erneuten Antrag des Betreuer des Klägers verpflichtete das Sozialgericht Bayreuth mit Beschluss vom 20. März 2000 die Beklagte, weiterhin die ärztlich verordneten Maßnahmen der Behandlungspflege für die Dauer des erstinstanzlichen Verfahrens vorläufig zu erbringen.

Im Erörterungstermin vom 21.07.2000 erklärte sich der Bezirk (Beigeladene zu 1) bereit, ab 23.07.2000 vorläufig die notwendige Behandlungspflege zu übernehmen (vorbehaltlich der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs gegen die Beklagte). Mit Einverständnis der Beteiligten wurde dann der Beschluss des Sozialgerichts Bayreuth vom 20.03. 2000 dahingehend geändert, dass die Beklagte mit Ablauf des 22.07.2000 nicht mehr verpflichtet ist, weiterhin die ärztlich verordneten Maßnahmen der Behandlungspflege vorläufig zu erbringen.

Das Soz...