Bayerisches LSG Urteil vom 16.07.1998 - L 4 KR 101/97

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Landshut (Entscheidung vom 24.07.1997; Aktenzeichen S 10 Kr 88/96)

Tenor

i. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 24. Juli 1997 wird zurückgewiesen.

ii. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

iii. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Kostenerstattung für privat(zahn)ärztliche Behandlungen.

Der 1940 geborene und bei der Beklagten pflichtversicherte Kläger leidet nach ärztlichen Feststellungen u.a. an multiplen körperlichen Beschwerden und einer Allergie auf Palladium- und Goldverbindungen. Er befand sich in der Zeit von April 1995 bis Oktober 1996 in privater Behandlung bei dem Zahnarzt Dr. der ihn u.a. nach der Elektroakupunktur nach Voll (EAV) behandelte. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 16.06.1995 (ohne Rechtsbehelfsbelehrung) eine Kostenübernahme bzw. -beteiligung an der privatzahnärztlichen Behandlung ab. Auf den erneut gestellten Antrag vom 24.06.1995 erging am 21.09.1995 ein weiterer Bescheid (ohne Rechtsbehelfsbelehrung), mit dem die Beklagte wieder Kostenerstattung bzw. -beteiligung ablehnte. Der Kläger beantragte am 24.04.1996 wieder Kostenübernahme der weiteren Behandlung durch Dr. und ließ am 17.05.1996 gegen den Bescheid vom 21.09.1995 Widerspruch einlegen. Mit Schreiben vom 20.05.1996 beantragte er ferner die Erstattung der Fahrkosten sowie der ärztlichen Attestgebühren. Außerdem ließ er am 29.10.1996 schon teilweise früher vorgelegte Rechnungsbelege von Dr., der Firma (), Privatrezepte sowie Quittungen von Dr. und Dr.Dr. (ohne Datum) mit einem Gesamtbetrag von über 2.000,- DM einreichen.

Auf die beim Sozialgericht Landshut (SG) am 25.09.1996 erhobene Untätigkeitsklage hat die Beklagte mit Bescheid vom 11.12.1996 den Widerspruch mit der Begründung zurückgewiesen, die EAV entspreche nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse; die Wirksamkeit der Therapie sei nicht erwiesen. Der Kläger hat am 07.02.1997 erneut Klage erhoben und für die durchgeführte Behandlung bei Dr. Kostenerstattung in Höhe von 2.805,66 DM geltend gemacht; er hat mit Schreiben vom 10.04.1997 diese Klage zurückgenommen (S 10 Kr 16/97). Das SG hat mit Urteil vom 24.07.1997 die erste Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Kläger habe einen Sachleistungsanspruch auf Krankenbehandlung durch zugelassene Zahnärzte. Ein Notfall habe nicht vorgelegen und die Erstattung der Kosten für die EAV sei nach den sog. NUB-Richtlinien ausgeschlossen.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 23.09.1997, mit der er, nachdem die Bevollmächtigten das Mandat niedergelegt haben, unter Vorlage eines Attestes von Dr. wieder geltend macht, es habe ein Notfall bestanden und nach der operativen Sanierung durch Dr., der ihm letztlich das Leben gerettet habe, gehe es ihm subjektiv besser. Die Ablehnung der Kostenerstattung verletze ihn in seinem verfassungsrechtlich geschützten Recht auf Leben.

Der Kläger beantragt,

das Urteils des Sozialgerichts Landshut vom 24.07.1997 und die zugrundeliegenden Bescheide der Beklagten vom 16.06.1995 und 21.09.1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Behandlung bei Dr. und die von ihm verordneten Medikamentenkosten mit insgesamt DM 2.760,- zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 24.07.1997 zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG, auf deren Inhalt im übrigen Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig; der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 1.000,- DM (§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG).

Die Berufung ist unbegründet.

Das SG hat zu Recht einen Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs.3 Sozialgesetzbuch V (SGB V), der nach Lage des Falles allein in Betracht kommt, verneint. Nach dieser gesetzlichen Bestimmung hat die Krankenkasse Kosten zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Beide Alternativen dieser Bestimmung sind nicht erfüllt.

Die von April 1995 bis Oktober 1996 dauernde privatzahnärztliche Behandlung ist keine unaufschiebbare Leistung gewesen. Zu diesen Leistungen gehören vor allem Notfälle im Sinne des § 76 Abs.1 Satz 2 SGB V sowie andere dringliche Bedarfslagen, wie z.B. Systemstörungen oder Versorgungslücken. Ein Notfall im genannten Sinne liegt vor, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht und ein an der Versorgung teilnahmeberechtigter Arzt nicht rechtzeitig zur Verfügung steht. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn ohne eine sofortige Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumut...