Bayerisches LSG Urteil vom 13.01.2016 - L 6 P 66/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Nichtbestehen eines Anspruchs auf Leistungen der Verhinderungs- und Kurzzeitpflege sowie zusätzliche Betreuungsleistungen bei dauerhafter stationärer Pflege

Leitsatz (amtlich)

Voraussetzung für die Gewährung von Leistungen der Verhinderungs- bzw Ersatzpflege, von Kurzzeitpflege wie auch von zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI ist jeweils ein konkreter Bezug zu häuslicher Pflege.

Ein Anspruch auf genannte Leistungen ist nicht mehr gegeben, wenn der Pflegebedürftige dauerhafter stationärer Pflege bedarf und eine Rückkehr in häusliche Pflege prognostisch nicht mehr zu erwarten ist.

Ein Wunsch- und Wahlrecht des Pflegebedürftigen auf Gewährung dieser Leistungen zur ausschließlichen Finanzierung stationärer Dauerpflege besteht nicht.

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 20. November 2012 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung bzw. Auszahlung von Leistungen nach dem SGB XI in Form von Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege sowie zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45b zur Finanzierung von vollstationärer Pflege streitig.

Die Klägerin, geboren 1937, steht unter Betreuung. Sie lebte bis Januar 2011 im Rahmen des betreuten Wohnens in einer Seniorenwohnanlage der A. GmbH, zugleich Trägerin unter anderem eines ambulanten Pflegedienstes sowie einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Bereits mit Bescheid vom 14.12.2009 hatte die Beklagte Kombinationsleistungen nach Pflegestufe II gewährt. Die Klägerin wurde vom ambulanten Pflegedienst der A.-GmbH betreut. Ebenfalls bewilligte zusätzliche Betreuungsleistungen nach §§ 45a, 45b SGB XI waren von der Klägerin während der ambulanten Pflege nicht abgerufen worden. Ende 2010 verschlechterte sich der Gesundheitszustand der Klägerin. Mit Schreiben vom 22.12.2010 beantragte ihre Bevollmächtigte formlos Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege. In den nachgereichten Formularen wurden unter dem 13.01.2011 nunmehr Kombinationsleistungen aufgrund vollstationärer Pflege ab Januar 2011 beantragt.

Nach mehreren Klinikaufenthalten wurde die Klägerin am 17.01.2011 in die vollstationäre Pflegeeinrichtungen der A. GmbH aufgenommen, der Platz im betreuten Wohnen wurde zum nächstmöglichen Termin (30.04.2011) gekündigt. Der auf unbestimmte Zeit geschlossene Vertrag über vollstationäre Pflege vom 17.01.2011 sah in § 2 Abs. 5 vor, dass die Klägerin zunächst zur Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege aufgenommen werden sollte und die Dauerpflege erst nach Aufbrauch dieser Leistungen wie auch der bewilligten zusätzlichen Betreuungsleistungen aus den Jahren 2010 und 2011 beginnen sollte. Mit Datum vom 02.11.2011 teilte die A. GmbH der Beklagten mit, dass die Kurzzeitpflege bis 10.02. und anschließend die Verhinderungspflege bis längstens 07.03.2011 andauere; ab dem 08.03.2011 beginne die Dauerpflege. Die Bevollmächtigte der Klägerin übermittelte der Beklagten mit Datum vom 06.02.2011 erneut einen Antrag auf Leistungen für vollstationäre Pflege, nunmehr ab 08.03.2011. Sie gehe davon aus, dass zu diesem Zeitpunkt die Ansprüche auf Kurzzeit- und Verhinderungspflege sowie auf zusätzliche Betreuungsleistungen aufgebraucht seien. Mit Bescheiden jeweils vom 07.02.2011 bewilligte die Beklagte entsprechend den mitgeteilten Zeiträumen von 17.01. bis 10.02.2011 Leistungen der Kurzzeit- sowie von 11.02. bis 07.03.2011 Leistungen der Verhinderungspflege. Mit Bescheid vom 11.03.2011 bewilligte sie weiter ab 08.03.2011 Leistungen für vollstationäre Pflege nach Pflegestufe II. Ausweislich der von der A. GmbH erstellten Rechnungen wurden für die Kurzzeitpflege Euro 890,85, für die Verhinderungspflege Euro 886,49 berechnet.

Gegen den Bescheid vom 11.03.2011 legte die Bevollmächtigte der Klägerin am 14.03.2011 Widerspruch ein. Sie habe Leistungen der vollstationären Pflege erst im Anschluss an den Bezug von Kurzzeit-, Verhinderungspflege und der zusätzlichen Betreuungsleistungen beantragt. Sie gehe davon aus, dass Beginn für Leistungen der vollstationären Pflege nicht der 08.03.2011 sei. Mit Bescheid vom 12.04.2011 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Die Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege seien für das Kalenderjahr 2011 ausgeschöpft. Zusätzliche Betreuungsleistungen seien zweckgebunden und nur bei Nachweis entsprechender Aufwendungen auszuzahlen. Sie könnten nur ergänzend zu Leistungen der ambulanten, teilstationären oder Kurzzeitpflege erfolgen. Letztere Leistungen würden jedoch ab dem 08.03.2011 nicht mehr erbracht. Ab Beginn der vollstationären Pflege könne das Pflegeheim Vergütungszuschläge für besondere Betreuungsangebote geltend machen. Aufgrund der noch nicht ausgeschöpften zusätzlichen Betreuungsleistungen könne sich der Beginn der stationären Pflege nicht verschieben, weil durch diese der Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftl...