Bayerisches LSG Urteil vom 12.05.2015 - L 5 KR 493/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Abrechnungsstreit. Vergütungsanspruch eines Krankenhauses infolge ärztlicher Aufnahmeprüfung aufgrund Pflegesatzvereinbarung in Bayern. umgehende Zahlungspflicht der Krankenkasse. Beweislast für Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung beim Krankenhausträger. Grundsatz von Treu und Glauben

Leitsatz (amtlich)

Krankenhausabrechnungsstreit: Zur Fälligkeitsbestimmung nach Pflegesatzvereinbarung.

Orientierungssatz

1. Hat ein Krankenhaus am Aufnahmetag des Patienten die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit geprüft und in Anwendung der medizinischen Regeln mit konkret benannten gesundheitsbedingten Gründen bejaht, so besteht bei erfolgter Behandlung - auch, wenn aufgrund von Stellungnahmen des MDK die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung in Frage gestellt wird - ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses aufgrund der nach § 18 Abs 2 KHG abgeschlossenen Pflegesatzvereinbarungen (hier: in Bayern).

2. Unzumutbare Härten entstehen durch eine umgehende Zahlungspflicht der Krankenkasse nicht, denn für den Fall der Nichterweislichkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit verbleibt die materielle Beweisführungslast beim Krankenhausträger (vgl BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17).

3. Aus den Grundsätzen von Treu und Glauben, die im Verhältnis zwischen den Krankenhäusern und der Krankenkasse anzuwenden sind, ergibt sich nichts Anderes.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 25.10.2016; Aktenzeichen B 1 KR 6/16 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 17. Oktober 2012 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin einen Betrag in Höhe von 8.052,95 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.05.2007 zu zahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.

III. Der Streitwert wird auf 8.052,95 Euro festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt als Krankenhausträger die Vergütung einer mehrwöchigen stationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten im Jahr 2007.

Die Klägerin betreibt eine Psychosomatische Klinik, die in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern als Plankrankenhaus der Fachrichtung Psychosomatik aufgenommen ist. Die Versicherte I. L. war im streitigen Zeitraum bei der Beklagten als Arbeitslose gegen Krankheit pflichtversichert. Ab Mai 2006 war die Versicherte arbeitsunfähig erkrankt. Am 08.11.2006 verordneten die Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. med. G./Dr. E. aufgrund der Diagnosen Polyarthritis primär chronisch, Essstörung sowie Depression Krankenhausbehandlung und erklärten, dass die Klägerin das nächsterreichbare geeignete Krankenhaus sei. Durch den Tod der Schwester der Versicherten sei eine krisenhafte Verschlechterung eingetreten, die mit erheblichen Essstörungen verbunden sei. Eine stationäre Behandlung in einer Klinik, die beide Fachbereiche verbinde, sei deshalb aus ärztlicher Sicht sinnvoll und eine kostengünstigere Alternative zu einem Aufenthalt in einer Rheumaklinik und anschließend in einer Psychosomatischen Klinik in Ortsnähe. Daher werde um Kostenübernahme für die Klinikbehandlung bei der Klägerin ersucht, zumal die Versicherte dort bereits zweimal stationär behandelt worden sei.

Am 10.11.2006 genehmigte die Beklagte die Krankenhausbehandlung mit dem Vermerk "Kosten werden im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit übernommen". Allerdings wurde die Versicherte unmittelbar daraufhin nicht in die Klinik aufgenommen und wurde dort auch nicht vorstellig. Am 03.01.2007 stellten die Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. G./Dr. E. mit derselben Diagnose erneut eine Verordnung für Krankenhausbehandlung aus und benannten die wieder die Klägerin als das nächst erreichbare geeignet Krankenhaus. Mit dieser Einweisung wandte sich die Versicherte an die Klägerin, die einen Aufnahmetermin ab 22.01.2007 zusagte. Die Versicherte legte daraufhin die Krankenhausverordnung der Beklagten zur Genehmigung vor, die diese mit dem Vermerk "Kosten werden im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit übernommen" am 12.01.2001 erteilte und per Fax an die Klägerin weiterleitete.

Am 07.02.2007 zeigte die Klägerin der Beklagten die stationäre Aufnahme der Versicherten unter der Diagnose 33.2 (rezidivierende depressive Störung, zurzeit schwere Episode ohne psychotische Symptome) an und nannte als voraussichtliches Entlassungsdatum den 14.03.2007. Am 19.02.2007 informierte die Beklagte die Klägerin per Fax, dass die Notwendigkeit der akut stationären Behandlung der Versicherten nicht nachvollzogen werden könne, da diese bereits in stationärer Behandlung bei der Klägerin gewesen sei und zwischenzeitlich kein akutes Ereignis bekannt sei, das die jetzige Aufnahme rechtfertigen könne. Daher werde ein Kurzbericht erbeten.

Am 02.03.2007 ging bei der Beklagten ein Kurzbericht der Klägerin über die Krankenhausbehandlung der Versicherten vom 28.02.2007 ein mit dem Antrag auf...