Bayerisches LSG Urteil vom 09.11.2000 - L 4 KR 104/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 07.07.1999; Aktenzeichen S 3 KR 39/97)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 30.10.2001; Aktenzeichen B 4 RA 49/01 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 7. Juli 1999 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 24. August 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Januar 1997 verurteilt, der Klägerin DM 24.162,36 zu erstatten.

II. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, die vollen Kosten einer Operation der Klägerin in einem Nichtvertrags-Krankenhaus zu übernehmen.

Die am ...1939 geborene Klägerin ist über ihren Ehemann ... (Mitglied) bei der Beklagten versichert.

Bei ihr wurde am 25.04.1995 kernspintomographisch ein intermiatal gelegenes Akkustikneurinom festgestellt. Die behandelnde Ärztin der Klägerin Dr.J ... überwies sie deshalb an die Universitäts-Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke Erlangen-Nürnberg zur Operation. Nachdem dort als voraussichtlicher Aufnahmetermin der 05.07.1996 angegeben worden war, vereinbarte die Klägerin mit der Euro-Med-Clinik Fürth (Prof.H ...) eine Operation am 13.06.1995.

Der Ehemann setzte sich am 24.05.1995 telefonisch mit der Beklagten in Verbindung und wies darauf hin, die Operation sei unaufschiebbar. Eine Wartezeit von 14 Monaten sei unzumutbar. Als Alternative stehe nur die Euro-Med-Clinik zur Verfügung.

Laut Aktennotiz erhielt er die Auskunft, es handele sich bei der Euro-Med-Clinik um keine Vertragsklinik, eine Kostenerstattung sei nicht möglich.

Daraufhin wiederholte er seinen Antrag schriftlich und teilte mit, es gebe zu Prof.W ... in Erlangen nur die Alternative Prof.H ... in Fürth. Prof.H ... habe früher ebenfalls in Erlangen gearbeitet. Die Operation in der Euro-Med-Clinik sei vereinbart worden zum 13.05.1995, nachdem in der Universitätsklinik kein früherer Operationstermin als Juni 1996 zu bekommen gewesen war. Ein Rücktritt vom Operationstermin sei bis 07.06.1995 möglich.

Am 01.06.1995 wandte sich das Mitglied erneut an die Beklagte und wies auf die psychische Belastung der Klägerin durch die lange Wartezeit hin. In der "Bescheinigung zur Vorlage bei der Krankenkasse" vom 26.05.1995 bestätigte Dr.J ..., sie habe der Patientin empfohlen, die Operation so bald als möglich durchführen zu lassen, weil neben der akut aufgetretenen Innenohrschwerhörigkeit zusätzlich Tinnitus links und Gleichgewichtsstörungen bestehen. Sie bat um Übernahme der Kosten für diese Operation.

Daraufhin schaltete die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) ein. Der begutachtende Hals-Nasen-Ohrenarzt Dr.H ... kam am 13.06.1995 zu der Feststellung, eine operative Entfernung des zwar gutartigen, aber ständig wachsenden Tumors müsse außer Zweifel bald erfolgen. Eine Operation sei auch in der Universitäts-HNO-Klinik Würzburg möglich, ein Operationstermin sollte erfragt werden. Das Gutachten ging am 16.06.1995 bei der Beklagten ein, am 30.06.1995 fragte sie dann in Würzburg an; die Auskunft vom selben Tag lautete, dass der nächstmögliche Operationstermin der 06.12.1995 sei. Diese Wartezeit von fünf Monaten hielt der hierzu telefonisch befragte Gutachter Dr.H ... für zumutbar, es handele sich um einen kleinen Tumor. Inzwischen war die stationäre Behandlung in der Euro-Med-Clinik in der Zeit vom 12. bis 23.06.1995 durchgeführt worden.

Am 03.07.1995 wandte sich der Bearbeiter bei der Geschäftsstelle München, Herr M ..., nach seiner Rückkehr aus dem Urlaub an das Referat Leistungen bei der Beklagten und bat um Entscheidung, ob in Anbetracht der Fallkonstellation und der bisherigen Fallabwicklung bis heute "keine schriftliche Antwort an das Mitglied" eine Kassenleistung im Umfang der Vertragssätze der fachlich geeigneten Vertragsklinik in Erlangen möglich bzw. notwendig sei.

Die Beklagte teilte daraufhin mit Bescheid vom 24.08.1995 mit, sie wolle gegen Vorlage der bezahlten Originalrechnungen die Kosten erstatten, die bei einer Behandlung in der Universitäts-HNO-Klink Würzburg entstanden wären. Sie errechnete für zwölf Tage einen Erstattungsbetrag von DM 5.959,32.

Gegen diesen Bescheid richtete sich der Widerspruch vom 20.09. 1995, der damit begründet wird, die Beklagte habe auf den Brief vom 27.05.1995 bis 25.08.1995 nichts von sich hören lassen. Durch dieses Versäumnis sei der Klägerin die Möglichkeit genommen worden, sich für eine Operation in Würzburg zu entscheiden. Da sie von keiner Seite einen Hinweis auf die Operationsmöglichkeit in Würzburg bekommen habe, habe sie in der damaligen Situation keine andere Wahl gehabt, als sich in Fürth operieren zu lassen.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 13.01.1997 zurückgewiesen. Die vollen Kosten der Operation könnten nicht übernommen werden, weil die Euro-Med-Clinik kein Vertragskrankenhaus sei. Mit der Behandlung ...