Bayerisches LSG Urteil vom 08.02.2017 - L 12 KA 85/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Rechtmäßigkeit der rückwirkenden Neuregelung der Gebührenordnungspositionen für die Versorgung im Notfall und im organisierten ärztlichen Notdienst im Krankenhaus. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 6 KA 67/17 R

Leitsatz (amtlich)

1. Die rückwirkend zum 1.8.2008 getroffene Neuregelung der Gebührenordnungspositionen für die Versorgung im Notfall und im organisierten ärztlichen Notdienst (GOP 01210 und 01212) in der Fassung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses in seiner 341., 344. und 354. Sitzung ist nicht zu beanstanden.

2. Die KV ist nicht verpflichtet, die Vergütung der Krankenhäuser bezüglich der für die Notfallbehandlung abrechenbaren Gebührenordnungspositionen rückwirkend auf die Höhe der den Vertragsärzten bereits ausgezahlten Vergütung anzuheben.

3. Zur Absetzung der GOP 22230 EBM Ä (juris: EBM-Ä 2008) neben der GOP 01210 ff EBM Ä.

Orientierungssatz

Die GOP 22230 ist neben den GOP 01210 ff. abzusetzen, da nach der Leistungslegende die im Anhang 1, Spalte GP, aufgeführten Leistungen zum fakultativen Leistungsinhalt der GOP 01210 gehören und damit nicht gesondert abgerechnet werden können.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 03.04.2019; Aktenzeichen B 6 KA 67/17 R)

Tenor

I. Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 10. März 2015, S 43 KA 1124/14, S 43 KA 1125/14 und S 43 KA 1126/14, werden zurückgewiesen.

II. Von den Kosten der Berufungsverfahren trägt die Klägerin 9/10, die Beklagte 1/10.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung der ambulanten Notfallbehandlungen des durch die Klägerin betriebenen Klinikums in A-Stadt (Quartale 2, 3 und 4/08).

Mit Honorarbescheid vom 9.10.2008 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 2/08 auf 105.503,83 € fest. Mit Richtigstellungsbescheid vom gleichen Tag setzte die Beklagte die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01211, 01215, 01217 und 01219 EBM insgesamt 2903 mal mit der Begründung ab, die Zusatzpauschalen könnten nur abgerechnet werden, wenn die KVB das Vorliegen einer Besuchsbereitschaft für das Aufsuchen von Patienten zuhause oder im Heim im Rahmen eines organisierten Bereitschaftsdienstes - Grundlage: BDO der KVB - festgestellt habe. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, die im EBM 2008 vorgesehenen Zusatzpauschalen zur Besuchsbereitschaft verstießen gegen den Grundsatz gleicher Vergütung der in Notfällen im ärztlichen Bereitschaftsdienst durch Vertragsärzte bzw. von Notfallambulanzen erbrachten Leistungen. Das Bundessozialgericht habe bereits mehrfach entschieden, dass Notfallleistungen von Vertragsärzten und Krankenhäusern gleich hoch vergütet werden müssten. Mit Widerspruchsbescheid vom 29.6.2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, da kein Antrag auf Feststellung der Besuchsbereitschaft gestellt worden sei.

Dagegen erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht München, die zunächst unter dem Az. S 43 KA 778/11 geführt und im Hinblick auf einen beim Bundessozialgericht (BSG) anhängigen Rechtsstreit zum Ruhen gebracht wurde. Mit Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 3/12 R stellte das BSG fest, dass die für die Vergütung von Notfallleistungen maßgeblichen Bestimmungen des EBM 2008 mit dem Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar seien und durch den Bewertungsausschuss eine gesetzeskonforme Neuregelung zu treffen sei. Der Bewertungsausschuss hatte daraufhin mit Beschlüssen in der 341. und 344. Sitzung eine rückwirkende Neuregelung der Vergütung ambulanter Notfallleistungen ab dem 1. Januar 2008 gefasst. Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses sahen vor, dass die vom Bundessozialgericht beanstandeten Regelungen zur Besuchsbereitschaft ersatzlos gestrichen werden. Die GOP 01210 wurde geändert und eine neue GOP 01212 eingefügt. Beide GOP sind gleichermaßen im organisierten vertragsärztlichen Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser abrechenbar. Die GOP 01210 ist dabei bei einer Inanspruchnahme zwischen 7:00 Uhr und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24. Dezember und 31. Dezember) abrechenbar. Die höher bewertete 01212 kann bei einer Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 7:00 Uhr des Folgetages sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24. Dezember und 31. Dezember abgerechnet werden. Auf diese Weise sollte der Mehraufwand einer Not(-fall)versorgung in den Abend- und Nachtstunden sowie an Feiertagen abgebildet werden. Die dargestellte Neugestaltung der Gebührenordnungspositionen sollte dazu führen, dass Vertragsärzte und Krankenhäuser bei der Vergütung der ambulanten Notfallleistungen gleichgestellt werden.

Nach Wiederaufnahme des Klageverfahrens unter dem Az. S 43 KA 1124/14 sah der Klägerbevollmächtigte in der Neugestaltung und insbesondere in der Rückwirkung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses weiterhin...