Bayerisches LSG Urteil vom 04.04.2006 - L 5 KR 83/05

Nachgehend

BSG (Urteil vom 07.11.2006; Aktenzeichen B 1 KR 13/06 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 12. Oktober 2004 sowie der Bescheid der Beklagten vom 7. Oktober 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. November 2003 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Kosten einer Haushaltshilfe in Höhe von 1.150,48 EUR für den Zeitraum 26. August bis 17. September 2003 zu erstatten.

II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung für die Mutterschaftsleistung Haushaltshilfe in der Zeit 26.08. bis 17.09.2003 in Höhe von EUR 1.150,48.

1. Die Klägerin war ab 11.03.2003 bei der BKK M. familienversichert. Wegen Arbeitslosengeldbezuges war sie ab 18.07.2003 pflichtversichertes Mitglied der Beklagten bis 30.11.2003.

Am 21.08.2003 beantragte sie die Bewilligung einer Haushaltshilfe von vier Stunden/Tag ab 25.08.2003 bei der BKK M. . Vorausgegangen war ein stationärer Krankenhausaufenthalt vom 14. bis 19.08.2003 wegen Frühgeburtsbestrebungen bei akuter Laryngitis sowie Überbelastung, insbesondere wegen der Betreuung des 2000 geborenen Sohnes L. . Dem Antrag beigefügt war eine ärztliche Bescheinigung des behandelnden Frauenarztes Dr. B. vom 20.08.2003 mit den Diagnosen Cervixinsuffizienz sowie Frühgeburtsbestrebung und mit der Begründung für die Notwendigkeit der Haushaltshilfe, dass eine Frühgeburt zu vermeiden sei. Am 22.08.2003 bewilligte die BKK M. die begehrte Haushaltshilfe. Mit Schreiben vom 01.09.2003 teilte sie mit, die Klägerin sei nach neuerer Auskunft ab 18.07.2003 bei der Beklagten versichert, so dass ein Leistungsanspruch nicht bestehe und die Bewilligung ungültig sei.

Daraufhin beantragte die Klägerin mit Eingang bei der Beklagten am 10.09.2003 die Haushaltshilfe. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK in Bayern zur Notwendigkeit der Haushaltshilfe ein mit der Angabe, nach Rechtsprechung, Literatur sowie diversen Gutachten käme eine Haushaltshilfe nur in begründeten Einzelfällen, so wenn strikte Bettruhe einzuhalten sei, in Betracht. Die Beklagte gehe davon aus, dass eine normale Schwangerschaft bestehe. Daraufhin führte der MDK aus, dass unter diesen Prämissen die Voraussetzungen einer Hilfebewilligung nicht erfüllt seien.

Mit Bescheid vom 07.10.2003 lehnte die Beklagte die Haushaltshilfe mit der Begründung ab, dass Haushaltshilfe während der Schwangerschaft in begründeten Einzelfällen geleistet werden könne, sofern diese medizinisch dringend erforderlich sei, insbesondere bei Risikoschwangerschaft, bei welcher zudem strenge Bettruhe einzuhalten sei. Entsprechend der Beurteilung des MDK bestehe bei der Klägerin jedoch keine Risikoschwangerschaft mit einzuhaltender strenger Bettruhe.

Mit Widerspruch vom 16.10.2003 legte die Klägerin eine Bestätigung des Dr. B. vom 22.10.2003 vor, wonach ein anamnestisches Risiko zur Frühgeburt bestehe, die stationäre Krankenhausbehandlung aufgrund einer Zervikalkanallänge von 3,1 cm erfolgt sei und regelmäßige vorzeitige Wehen bei zervikaler Insuffizienz sowie ein progredient psychisch-physisches Belastungssyndrom die Haushaltshilfe notwendig machten; zusätzlich reichte die Klägerin eine Abrechnung des Familienpflegewerks L. in Höhe von EUR 1.150,48 für Leistungen vom 26.08. bis 20.09.2003 ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 07.11.2003 lehnte die Beklagte den Widerspruch erneut mit der Begründung ab, ein Ausnahmetatbestand zur Gewährung von Haushaltshilfe während Schwangerschaft, insbesondere Bettlägerigkeit, habe nicht vorgelegen.

2. Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht Augsburg hat die Klägerin beantragt, die Kosten der Haushaltshilfe von 1.150,48 EUR zu übernehmen. Sie hat ausgeführt, dass sie wegen der Betreuung des Sohnes L. und der beruflich bedingten Ortsabwesenheit des Ehemannes im streitigen Zeitraum Haushaltsarbeiten nicht habe leisten können. In der Folge habe sie sich durch einen Nordseeurlaub, während dem ihre Mutter und Schwester den Sohn L. betreut hätten, psychisch und physisch erholt, habe jedoch später erneut strikte Bettruhe einhalten müssen und vom 18.11. bis 30.11.2003 erneut Haushaltshilfe durch die Schwester und die Mutter erhalten. Dafür habe die Beklagte die Fahrtkosten in Höhe von 315,56 EUR erstattet.

Mit Urteil vom 12.10.2004 hat das Sozialgericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, zwar setze die gesetzliche Regelung für die Gewährung von Haushaltshilfe bei Schwangerschaft keine strikte Bettruhe voraus, vielmehr genüge auch eine teilweise Unmöglichkeit der Weiterführung des Haushaltes. Jedoch könne nicht schon jede Einschränkung der Haushaltsführung einen Anspruch auf Haushaltshilfe begründen. Entsprechende Umstände hätten nicht vorgelegen, denn die Klägerin habe im streitigen Zeitraum Arbeitslosengeld bezogen, habe sich also dem allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung gestellt, ohne eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung d...