Bei fehlerhafter Auskunft oder Beratung kann gegenüber dem Leistungsträger
- im Einzelfall ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch (Herstellung des Zustands, der bei richtiger Beratung eingetreten wäre),
- ggf. auch ein Schadensersatzanspruch wegen Amtspflichtverletzung[1]
geltend gemacht werden. Über diesen entscheidet der Leistungsträger. Die Entscheidung kann von der für den Leistungsträger zuständigen Aufsichtsbehörde überprüft werden. Eine fehlerhafte Aufklärung, Auskunft und Beratung kann ggf. vorliegen, wenn sie unrichtig, unvollständig oder missverständlich erfolgt ist.
Verletzung der Beratungspflicht
Das LSG Niedersachsen-Bremen mit Urteil v. 18.2.2004[2] hat entschieden, dass eine Krankenkasse ihre Beratungspflicht dann verletzt, wenn sie dem Versicherten, der eine Operation in einem Nichtvertragskrankenhaus beantragt, nicht auch entsprechende Alternativen in Vertragskrankenhäusern anbietet. Im zu entscheidenden Fall hatte eine Patientin eine Operation in einer Nichtvertragsklinik beantragt, deren Kosten nicht von der Krankenkasse übernommen werden können. Die Krankenkasse hatte den Antrag lediglich ablehnend beschieden, ohne auf übernahmefähige Alternativen hinzuweisen. Die Patientin ließ die Operation dennoch in der Nichtvertragsklinik durchführen und wollte die ihr entstandenen Kosten von ihrer Krankenkasse erstattet bekommen. Die Patientin klagte schließlich vor den Sozialgerichten gegen die Ablehnung der Kostenerstattung durch ihre Krankenkasse. Das LSG Niedersachsen-Bremen führt in seinem Urteil hierzu Folgendes aus:
"Die Beklagte hat gegenüber der Klägerin die Beratungspflicht verletzt. Sie hat es versäumt, die Klägerin korrekt und einzelfallgerecht über Leistungen innerhalb des vertragsärztlichen Systems zu beraten. Die Klägerin beabsichtigte, sich einer Operation in einem Nichtvertragskrankenhaus zu unterziehen. Es wäre die Pflicht der Beklagten gewesen, der Klägerin entsprechende Vertragskrankenhäuser zu nennen."
Das Gericht hat der Patientin daraufhin einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auf Erstattung der Kosten eingeräumt, der durch die Verletzung der Beratungspflicht durch die Krankenkasse entstanden ist.
"Denn ein Herstellungsanspruch ist auf Vornahme des Zustands gerichtet, der bestehen würde, wenn der Sozialleistungsträger die ihm aus dem Sozialrechtsverhältnis erwachsene Beratungspflicht ordnungsgemäß wahrgenommen hätte. Die fehlende Beratung kann die Beklagte nicht nachholen. Der Zeitraum, in dem die Klägerin die Behandlung in Anspruch nehmen wollte und in Anspruch genommen hat […] ist bereits verstrichen. Nach dem Sinn und Zweck des Herstellungsanspruchs ist die Beklagte daher zur Erstattung der Behandlungskosten verpflichtet, die sie bei korrektem Verwaltungshandeln aufzuwenden gehabt hätte".
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