Zahnersatz: Festzuschüsse und Bonusregelung ändern sich ab Oktober 2020

Wofür gibt es Festzuschüsse?

Gesetzlich Versicherte haben je nach Befund ihres Zahnarztes Anspruch auf eine medizinisch notwendige und ausreichende zahnprothetische Regelversorgung mit einem Zahnersatz (einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen). Mit der Regelversorgung wird eine angemessene Behandlung sichergestellt. Zu dieser erhalten Versicherte befundorientierte Festzuschüsse durch ihre Krankenkasse. In der Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss werden Befunde und Regelversorgungsleistungen festgelegt, für die Festzuschüsse zu gewähren sind. Wählen Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung besteht nur Anspruch auf den Festzuschuss für die Regelversorgung.

Festzuschüsse: Erhöhung ab 1.10.2020

Derzeit decken die Festzuschüsse 50 – 65 % der Kosten der Regelversorgung mit einem Zahnersatz ab. Die restlichen Kosten haben die Versicherten selbst zu tragen. Durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) steigen ab Oktober 2020 die Festzuschüsse. Ohne Nachweis einer regelmäßigen Teilnahme an einer zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung erhalten Versicherte ab dann anstelle der bisherigen 50 % einen Festzuschuss in Höhe von 60 % der Kosten der Regelversorgung. Bei einer regelmäßigen Zahnvorsorge während der letzten 5 Jahre beträgt der Festzuschuss 70 % und nach 10 Jahren erhöht sich der Festzuschuss sogar auf 75 % der Kosten der Regelversorgung (Bonusregelung).

Nachweis mit dem Bonusheft

Um die erhöhten Festzuschüsse zum Zahnersatz zu erhalten, haben Versicherte, die älter als 18 Jahre sind, jährlich eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung für die letzten 5 bzw. 10 Kalenderjahre durch einen Stempel in ihrem Bonusheft nachzuweisen. Vor Eingliederung des Zahnersatzes ist hierzu der vom Zahnarzt ausgestellte Heil- und Kostenplan zusammen mit dem Bonusheft bei der Krankenkasse einzureichen. 

Änderungen auch bei der Bonusregelung

Auch die Regelung zur Erhöhung der Festzuschüsse für Zahnersatz durch einen Bonus wird ab Oktober 2020 durch das TSVG versichertenfreundlicher ausgestaltet. Bisher musste die Teilnahme an der Zahnvorsorge jährlich für bis zu 10 Kalenderjahre nachgewiesen werden. Ab Oktober 2020 bleibt beim Nachweis der Zahnvorsorge für die letzten 10 Jahre ein einmaliges Versäumnis einer Vorsorgeuntersuchung in begründeten Ausnahmefällen folgenlos und wirkt sich damit nicht auf die Erhöhung der Festzuschüsse auf 75 % der Kosten der Regelversorgung aus. Voraussetzung dafür ist, dass die Zahnvorsorgeuntersuchungen nicht in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn versäumt wurden. Für diesen Zeitraum hat der Nachweis weiterhin lückenlos zu erfolgen. 

Definition Ausnahmefall ist Ermessensentscheidung der Krankenkasse

Gesetzlich wird nicht näher definiert, was ein möglicher Ausnahmefall ist. Hierzu dürften beispielsweise schwere Erkrankungen über einen längeren Zeitraum oder längerfristige Auslandsaufenthalte gehören. Versicherte, die einen Ausnahmefall geltend machen wollen, müssen ihrer Krankenkasse hierfür einen Nachweis vorlegen. Ob die Krankenkasse einen Ausnahmefall anerkennt, obliegt dabei ihrem Ermessen.

Härtefallregelung beim Zahnersatz

Neben der Bonusregelung ist unter bestimmten Voraussetzungen eine vollständige Kostenübernahme der zahnprothetischen Regelversorgung möglich. Welche Bedingungen hierfür vorliegen müssen und wie sich die gesetzlichen Änderungen ab Oktober 2020 auf die Härtefallregelungen auswirken, erfahren Sie hier.