20.11.2013 | Belastungsgrenze

Erstattung bei Härtefällen im laufenden Jahr

Zuzahlungsquittungen sammlen, bis die Belastungsgrenze erreicht ist
Bild: Haufe Online Redaktion

Viele Versicherte sammeln über das Jahr hinweg Quittungen der Zuzahlungen für Arzneimittel aus Apotheken oder für Heilmittel. Zum Jahresende steigt die Zahl der Erstattungsanträge nach der Härtefallregelung. Wichtig für die Zuzahlungsbefreiung: die individuelle Belastungsgrenze.

Werden im laufenden Kalenderjahr bei der Krankernkasse Quittungen vorgelegt, erfolgt in „Härtefällen“ die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen (§ 62 SGB V) für das restliche Kalenderjahr. Dazu muss die individuelle Belastungsgrenze für einzelne Versicherte ggf. einschließlich der im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen ermittelt werden. Denn die im Laufe eines Kalenderjahres entstandenen und nachgewiesenen gesetzlichen Zuzahlungen sind der Belastungsgrenze gegenüberzustellen.

Chronisch Kranke: Abgesenkte Belastungsgrenze gilt für die ganze Familie

Zuzahlungen sind bis zu einer Höhe von 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt pro Kalenderjahr zu zahlen. Für chronisch Kranke mit einer schwerwiegenden Krankheit und Dauerbehandlung liegt die Belastungsgrenze lediglich bei 1 %.

Was viele Versicherte nicht wissen: Die Belastungsgrenze von 1 % gilt in diesen Fällen nicht nur für den chronisch Kranken selbst, sondern für alle Familienmitglieder im gleichen Haushalt. Ob eine chronische Erkrankung im Sinne der Zuzahlungsregelung vorliegt, wird durch die Krankenkasse auf Basis einer ärztlichen Bescheinigung (Muster 55) entschieden.

Folgenachweis bei chronischer Erkrankung

Immer wieder wirft die Verlängerung der Chroniker-Eigenschaft Fragen auf. Ein erneuter Nachweis über die weitere Dauer dieser Behandlung ist spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres und somit alle 2 Jahre zu erbringen. Dabei ist zu beachten, dass der Arzt grundsätzlich nur eine Bescheinigung über die Fortdauer der chronischen Erkrankung ausstellen darf, wenn er ein therapiegerechtes Verhalten des Versicherten festgestellt hat.

Chroniker müssen sich therapiegerecht verhalten

Die Wirkung dieser Regelung ist allerdings nicht sehr stark: Vom weiteren Vorliegen des therapiegerechten Verhaltens kann der Arzt solange ausgehen, wie der Versicherte ihm gegenüber nicht ausdrücklich erklärt, dass er sich entgegen dem mit dem Arzt abgesprochenen Behandlungsplan verhalten hat und dies auch weiterhin nicht tun wird. Krankenkassen können auf weitere Nachweise über das Vorliegen einer chronischen Erkrankung verzichten, wenn keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Änderung der gesundheitlichen Verhältnisse vorliegen.

Für DMP-Teilnehmer gilt die abgesenkte Belastungsgrenze

Einfaches Spiel haben Versicherte, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen („DMP“). Für die Dauer der DMP-Teilnahme gilt der Nachweis für die 1%-ige Belastungsgrenze als Chroniker automatisch als erbracht.

Praxistipp: Die abgesenkte Belastungsgrenze wird so lange anerkannt, wie der Versicherte die  DMP-Teilnahme nachweist.

Zuordnung der geleisteten Zuzahlungen bei Kassenwechsel

Für die Feststellung der geleisteten Zuzahlungen gilt: Zuzahlungen sind jeweils dem Kalenderjahr zuzuordnen, in dem die Leistung in Anspruch genommen wurde (Abgabedatum). Der Zeitpunkt der Aufforderung zur Entrichtung der Zuzahlung oder der Zuzahlungszeitpunkt spielen dabei keine Rolle. Im Falle eines zwischenzeitlichen Kassenwechsels gehen dem Patienten keine Zuzahlungen „verloren“: Die neue Krankenkasse berücksichtig auch die Zuzahlungen, die während der Versicherung bei anderen gesetzlichen Krankenkassen zuvor entstanden sind.

Schlagworte zum Thema:  Belastungsgrenze, Härtefall, Disease Management Programme, Zuzahlung, Chronische Krankheit, Arzneimittel

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