Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch auf Genehmigung zur Abrechnung gastroenterologischer Leistungen

 

Orientierungssatz

1. Gastroenterologische Leistungen sind fachgruppenspezifische Leistungen. Diese können nur von Fachärzten für innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie abgerechnet werden. Die Berechnung setzt die Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung voraus.

2. Ein Facharzt für innere Medizin ohne Schwerpunkt Gastroenterologie ist auf die in Kapitel 13. 1

Nr. 4 EBM 2005 genannten Leistungen beschränkt. Eine Rechtsgrundlage für ein Abweichen von den Vorgaben des EBM 2005 existiert nicht.

3. Der EBM dient qualitativen und ökonomischen Zielen. Bei der Regelung der Vergütungstatbestände hat der Bewertungsausschuss eine weitgehende Gestaltungsfreiheit. Durch schematisierende Vergütungsausschlüsse wird Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt.

4. Abrechnungsbeschränkungen aufgrund bundesmantelvertraglicher Vereinbarung sind zulässig. Dabei ist die Aufteilung des Gebietes der inneren Medizin nach besonderen Schwerpunkten nicht zu beanstanden.

5. Auch von belegärztlich tätigen Ärzten sind die Bestimmungen des EBM 2005 zu beachten. Es ist Sache des Krankenhausträgers, wie er den Anforderungen der Bedarfsplanung gerecht wird.

 

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005 für die Quartale ab II/05 ff.

Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt mit Praxissitz in A-Stadt seit 01.10.1993 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil. Vom 01.10.2001 bis 30.06.2005 war er mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen. Er führt eine Gemeinschaftspraxis mit Herrn D., Facharzt für Innere Medizin, der ebf. zum 01.07.2005 nicht mehr mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen ist und an der fachärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Gemeinschaftspraxis versorgt am D.Krankenhaus 12 Belegarztbetten.

Am 29.06.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der strittigen Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005. Er wies darauf hin, die Leistungen führe er belegärztlich im D.Hospital durch.

Mit Bescheid vom 07.12.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte an, die strittigen Leistungen könnten nur Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie abrechnen. Zusätzlich sei eine Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie erforderlich. Die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Hiervon könne nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen werden. Nach einem Vorstandsbeschluss komme es für die Sicherstellung darauf an, ob in einem Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die streitgegenständlichen Leistungen abrechneten. Bei einer Genehmigung der strittigen Leistungen durch die Abteilung für Qualitätssicherung könne der Antrag weiterbearbeitet werden.

Hiergegen legte der Kläger am 16.01.2006 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, die Vergütungspolitik der Beklagten habe ihn gezwungen, sein Teilgebiet zurückzugeben. Dies habe aber nichts mit seiner Befähigung und Qualität zur Erbringung typisch gastroenterologischer Leistungen zu tun. Er verstehe deshalb nicht, weshalb er eine erneute Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie einholen müsse. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Leistungen der Gemeinschaftspraxis liege im klinisch-belegärztlichen Teil. Dort führten sie vorzugsweise invasive und risikoreiche Eingriffe durch, weshalb es für sie von wesentlicher Bedeutung sei, diese Eingriffe auch weiterhin erbringen zu können.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2006, zugestellt am 10.10., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie aus, die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Für Fachärzte für innere Medizin würden die Vorgaben in der Präambel des Kapitels 13.1 EBM 2005 gelten. Für ihn als Gastroenterologen - bezogen allein auf das Quartal II/05 - seien die Leistungen des Abschnitts 13.3.3 EBM 2005 grundsätzlich berechnungsfähig. Weiter sei aber zusätzlich eine Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiag...

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