31.03.2014 | Implantate

Wann die Zahnzusatzversicherung den Zahnersatz nicht zahlen muss

Zu früh gefreut! Zusätzlicher Versicherungsschutz für Implantate greift oft später als gedacht
Bild: Haufe Online Redaktion

Wann hat eine Heilbehandlung begonnen? Diese Frage ist häufig von zentraler Bedeutung, wenn es darum geht, ob eine Versicherung rechtzeitig abgeschlossen wurde oder nicht.

Kurzfristig eine Versicherung abschließen, wenn schon mit einem Schaden zu rechnen ist – das ist eine häufig auftretende Fehleinschätzung. So auch im Fall eines Mannes, der die Kosten für seine Implantate bei der erst vor kurzem abgeschlossenen Zahnzusatzversicherung geltend machte. Von den 25.000 Euro wollte der Optimist entsprechend seiner Auslegung des Versicherungsvertrags die Hälfte ersetzt bekommen.

Zu früh gefreut: Zeitpunkt des Versicherungsfalls entscheidend

Doch die Versicherung weigerte sich, die Kosten zu übernehmen. Zu Recht, entschied das OLG Karlsruhe. Begründung: Der Versicherungsfall sei bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten.

Im April 2009 Zahnärztin aufgesucht

Der Kläger hatte im April 2009 seine Zahnärztin aufgesucht. Diese behandelte ihn wegen eines akuten Eiterherdes im Oberkiefer.

  • Zudem überwies sie ihn Anfang Mai an eine oralchirurgische Praxis.
  • Schon damals war klar: Keine der vorhandenen Zähne des Mannes waren mehr erhaltungsfähig.

Nach dieser Diagnose schloss der Kläger im Juli 2009 bei der beklagten Versicherung eine Zahnzusatzversicherung ab, mit einer Wartezeit von acht Monaten, was bedeutet, dass der Versicherungsschutz im März 2010 beginnt.

Versicherungsschutz sollte im März 2010 beginnen

Im Frühjahr 2010 informierte die Zahnärztin den Mann über die Möglichkeiten von Implantaten und die entsprechenden Kosten. Der Mann ließ die Implantate dann zeitnah einsetzen.

Erste ärztliche Untersuchung entscheidend

Kein Versicherungsschutz und deshalb kein Anspruch auf die Versicherungsleistung, beschied das OLG Karlsruhe. Begründung:

  • Eine Heilbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die darauf abzielt, ein Leiden zu erkennen.
  • Dabei spiele es keine Rolle, ob mit den eigentlichen Heilmaßnahmen sofort begonnen werde oder – wie im Fall des Klägers – erst nach weiteren Untersuchungen und Diagnosen.

Im Falle des Mannes begann die Heilbehandlung mit dem Entfernen des Eiter-Abszesses. Sie war aber damit nicht abgeschlossen. Schon im Mai 2009 habe der Kläger ein paradontal zerstörtes Gebiss gehabt, das die Entfernung aller Zähne notwendig machte.

Einsetzen der Implantate nur notwendige Fortsetzung der Behandlung

Das Einsetzen der Implantate war demzufolge nur die notwendige Fortsetzung der Behandlung aus dem Mai 2009. Zu diesem Zeitpunkt hatte der Kläger aber noch keine Zahnzusatzversicherung und deshalb auch keinen Versicherungsschutz.

(OLG Karlsruhe, Urteil v. 07.05.2013, 12 U 153/12).

Schlagworte zum Thema:  Versicherungsschutz, Wartezeit

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