GR v. 30.05.2005: BMI-Rundschreiben v. 30.5.2005 zur Gewährung von Beihilfe für Zahnersatz an in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit Beihilfeanspruch

Gewährung von Beihilfe für Zahnersatz an in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit Beihilfeanspruch

Bezug: Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) vom 14. November 2003 (BGBl. I S 2190)

Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3445)

Auf Grund der gesetzlichen Neuregelung beim Zahnersatz durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) vom 14. November 2003 und dessen Änderung durch das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz vom 15. Dezember 2004 ist bei der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen bei pflichtversicherten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern des Bundes, die zum Kreis der Beihilfeberechtigten zählen (vgl. BMI-Rundschreiben vom 23. Juni 1998 - D II 4 - 220 220 - 2b/1 - (GMBl S. 426) wie folgt zu verfahren:

I. Gesetzliche Neuregelung

1. Die bisherigen prozentualen Anteile der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten beim Zahnersatz sind seit Januar 2005 durch so genannte befundbezogene Festzuschüsse ersetzt worden. Aufgrund der Orientierung am Befund und nicht an der Behandlungsmethode kann nunmehr der Patient frei entscheiden, welche Behandlungsmethode er wählt. Gleichwohl ob er sich für die kostengünstige (Regelversorgung) oder eine sehr teure Behandlungsmethode (hier fallen außervertragliche Honorarleistungen an) entscheidet, die Höhe der befundsbezogenen Festzuschüsse beträgt 50 Prozent der auf die Regelversorgung entfallenden Kosten.

2. Die bisherigen Bonus- und Härtefallregelungen bleiben erhalten und wurden auf das Festzuschuss-System umgestellt. Wer in den vergangenen fünf Jahren vor der Behandlung regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen hat, bekommt einen um 20 v.H. höheren Festzuschuss. Der Zuschuss erhöht sich um weitere 10 v.H., wenn der Versicherte zehn Jahre regelmäßig Kontrollen nachweisen kann.

   Damit folgt, dass auch mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse bei Vorliegen der Voraussetzungen eine gleich hohe Bezuschussung wie bislang durch die Krankenkassen gewährleistet ist, nämlich 60 bis 65. v.H. zu den Kosten für die jeweiligen Regelversorgung. Die bisherige Regelung in § 5 Abs. 3 BhV, dass auch Maßgabe der Anlage 2 65 v.H. als gewährte Kassenleistung anzurechnen ist, entspricht dem Festzuschuss mit 30 v.H.-Bonus.

II. Gewährung von Beihilfeleistungen auf Grund der gesetzlichen Regelung

1. Aufwendungen für zahnprothetische Maßnahmen werden nur noch im Rahmen der §§ 55, 56 SGB V (Regelversorgung) als beihilfefähig anerkannt. Die gewährten Leistungen (Festzuschüsse) der gesetzlichen Krankenkasse sind auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnen; dabei gelten stets die nach § 55 Abs. 1 Sätze 2 bis 5 SGB V auf bis zu 65 v.H. erhöhten Festzuschüsse als gewährte Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse.

   Mehrkosten, die sich ergeben, weil ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger Zahnersatz (§ 55 Abs. 4 SGB V) oder eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird (§ 55 Abs. 5 SGB V), sind nicht beihilfefähig; ebenso Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen im Sinne von § 28 Abs. 2 SGB V.

2. Auf Grund der gesetzlichen Neuregelung beim Zahnersatz durch die GKV ist die bisherige Abrechnung der beihilfefähigen Aufwendungen nicht mehr anwendbar.

   Daher ist bei pflichtversicherten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern des Bundes bei der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen wie folgt zu verfahren:

   • Grundlage für die beihilfefähige Anerkennung ist die jeweilige volle Regelversorgung.
   • Der gewährte Festzuschuss (65 v.H. der Regelversorgung) der gesetzlichen Krankenkasse ist dabei auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnen.
   • Von der Differenz (35 v.H. der Regelversorgung) wird entsprechend dem Beihilfebemessungssatz Beihilfe gewährt.
   • Die bisherige Berücksichtigung der Material- und Laborkosten nach Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV findet keine Anwendung mehr.