GR v. 13.12.2004: Zahnersatz: Leistungsrechtliche Auswirkungen ab 1.1.2005

Einführung

Der Deutsche Bundestag hat am 26. September 2003 das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 17. Oktober 2003 zugestimmt. Es trägt das Datum vom 14. November 2003 und ist im Bundesgesetzblatt Teil I vom 19. November 2003, Seite 2190 ff. veröffentlicht. Ergänzend hat der Deutsche Bundestag am 26. November 2004 das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung des Zahnersatzes (Bundestagsdrucksache 15/3681) verabschiedet, mit welchem u. a. die im GMG ursprünglich vorgesehene Herausnahme des Zahnersatzes aus dem Leistungskatalog der GKV wieder rückgängig gemacht wird.

Zum 1. Januar 2005 treten umfassende gesetzliche Neuregelungen für die Leistung Zahnersatz in Kraft. Es wird so genannte befundbezogene Festzuschüsse geben, die den prozentualen Zuschuss zum Zahnersatz ablösen. Durch diese Änderung zahlen die gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatzversorgungen dann immer den vom Gemeinsamen Bundesausschuss für den entsprechenden Befund festgesetzten Betrag, unabhängig von den tatsächlichen Gesamtkosten.

Am 14. Juli und 3. November 2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss zur Neuordnung der Zahnersatzversorgung die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen sowie die Höhe der Festzuschüsse beschlossen. Nach der Gesetzesbegründung hat sich die Regelversorgung am gegenwärtigen Versorgungsniveau zu orientieren. Grundlage für die Bestimmung der einzelnen Befunde waren die zum 1. Januar 2004 neu in Kraft getretenen Zahnersatz-Richtlinien[1] sowie die zum gleichen Zeitpunkt vorgenommenen Aktualisierungen der Leistungsbeschreibungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und des bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses zahntechnischer Leistungen (BEL II 2004).

Bei der Formulierung der neuen Festzuschuss-Befunde wurde darauf geachtet, dass möglichst alle Inhalte der Richtlinien sich in den Befunden und den zugehörigen Regelversorgungen widerspiegeln.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die zum 1. Januar 2005 in Kraft tretenden leistungsrechtlichen Änderungen beim Zahnersatz beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Sie geben mit dieser gemeinsamen Empfehlung Auslegungshinweise für eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung.

Offen gebliebene leistungsrechtliche Fragen werden in den routinemäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

Im Übrigen ist vorgesehen, das die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem weiteren Gemeinsamen Rundschreiben zur vertragszahnärztlichen Versorgung detaillierte Hinweise zu den eher vertragsrechtlichen Auswirkungen der Festzuschussregelungen in Kürze zur Verfügung stellen. In dieses Gemeinsame Rundschreiben werden auch die auf der Ebene des Gemeinsamen Bundesausschusses derzeit noch laufenden Klärungen weiterer Umsetzungsfragen einfließen.

[1] Zum 01. Januar 2005 notwendig werdende Anpassungen der Zahnersatz-Richtlinien sollen am 08. Dezember 2004 im Gemeinsamen Bundesausschuss verabschiedet werden.

1 Gesetzestext

Siehe § 55 SGB V.

2 Befundbezogene Festzuschüsse

2.1 Allgemeines

An die Stelle der bisherigen prozentualen Bezuschussung treten befundbezogene Festzuschüsse. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte zukünftig einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Auf diesem Weg wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannte Versorgungsform entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren.

2.2 Festzuschuss-Richtlinie

[1] Der Gemeinsame Bundesausschuss in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung nach § 91 Abs. 6 SGB V hat am 14. Juli 2004 erstmalig auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gezahlt werden und diesen nach § 56 Abs. 2 SGB V prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses erfolgt.

[2] Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund der "Festzuschuss-Richtlinien"[1] in geltender Fassung zugeordnet.

[3] Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ist nach § 56 Abs. 3 SGB V Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Die Stellungnahme wurde in die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen.

[4] Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Regelversorgung orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerka...

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